심장 수술 환자의 수술 전후 혈당 조절 비교

예를 들어 광범위한 수술에 의해 유발된 유기체의 급성 스트레스가 이전에 당뇨병 병력이 없는 환자에서도 종종 고혈당증을 유발한다는 것은 오랫동안 잘 알려진 현상이었습니다. 또한 스트레스 호르몬과 전염증성 사이토카인의 항인슐린 효과 또는 포도당 배설의 변화와 높은 신장 기능으로 인한 향상된 간 포도당신생합성, 인슐린 분비 장애 및 인슐린 감수성 감소와 같은 일반적인 병태생리학적 기전이 잘 알려져 있습니다. 관 흡수.

많은 연구에서 혈당 수치 상승이 다양한 조직과 기관에 미치는 부정적인 영향을 입증했습니다. 단기간 고혈당증조차도 허혈성 심장의 심혈관 기능을 현저하게 손상시키고, 심근 괴사의 크기를 증가시키고, 관상 동맥 측부 혈류를 감소시키고, 허혈-재관류 세포 손상을 과장하고/하거나 허혈성 전조화를 손상시키는 것으로 밝혀졌습니다.

또한 다른 연구에서는 혈전증 위험 증가, 내피 기능 장애 또는 전신 염증 활성화와 같은 수많은 고혈당증 유발 이상을 확인했으며, 이는 급성 허혈 증후군으로 이어지는 죽상경화반의 불안정화 가능성과 함께 있습니다. 고혈당증은 또한 신장 손상 정도에 영향을 미칩니다. 심장 수술 후 환자에서, 마지막으로 중요한 것은 고혈당증이 수술 후 감염성 합병증 증가와 관련이 있다는 것입니다.

이러한 모든 사실에도 불구하고 고혈당증은 최근까지 세포가 쉽게 접근할 수 있는 초정상적인 양의 에너지를 제공받을 때 위독한 상태에 있는 환자를 위한 "보호" 메커니즘으로 간주되었습니다. 이 접근 방식은 2001년 New England Journal of Medicine에 게재된 Van den Berghe 교수와 그녀의 동료들이 발표한 Leuven 연구 덕분에 근본적으로 변경되었습니다. 이 근본적인 연구는 중환자실 환자의 혈당 수치가 높을수록 장기 합병증의 위험과 전체 사망률이 크게 증가하고 반대로 사망률과 사망률을 모두 크게 줄일 수 있음을 입증했습니다. 정상혈당증을 유지하기 위한 집중적인 인슐린 요법으로 중증 상태와 관련된 장기 합병증. 이러한 결과는 Van den Berghe 교수와 그녀의 동료들의 또 다른 연구(NEJM 2006에 게시됨)에서도 확인되었으며, 이번에는 비수술 환자를 대상으로 수행되었습니다. 이 사실은 중환자실의사들에 의해 빠르게 받아들여졌고, 따라서 오늘날에는 수술 후 ICU에서 혈당 수치를 주의 깊게 모니터링하고 정상 수치로 유지하는 것이 일반적입니다.

위에서 언급한 두 연구 모두 심장 수술 환자에게 훨씬 더 중요합니다. 첫 번째 Leuven 연구(2001)의 환자 모집단에서 집중 인슐린 요법의 결과가 비수술 모집단(2006)과 비교하여 더 뚜렷했기 때문입니다. 40% 감소된 사망률 덕분에 심장 수술 후 환자에서 최대 63%로 구성되었습니다.

수술 후 중환자실에서 정상혈당증이 흔한 경우 심장 수술 중 혈당의 안정성은 일반적으로 무시됩니다. 수술 후 또는 이미 수술 중 혈당의 집중 조절을 시작하는 것이 적절한 시기에 대한 명확한 권장 사항은 없습니다. 우리는 수술 후 고혈당증이 유기체에 많은 부정적인 영향을 미친다는 것을 알고 있지만 수술 후 정상 혈당을 유지하면서 심장 또는 기타 광범위한 수술 중 혈당 자체의 수술 후 상승이 유기체에 부정적인 영향을 미치거나 유익한 영향을 미치는지 여부는 아직 알지 못합니다. 지금까지 이 구체적인 질문에 답할 수 있는 유효한 연구가 수행되지 않았습니다.

프로젝트의 목표:

이 연구의 목표는 이미 발표된 연구에서 이미 입증된 바와 같이, 수술 전후에 혈당을 완전히 집중적으로 조절함으로써 수술 후 고혈당증을 정상화하는 것보다 훨씬 더 현저하게 장기 합병증의 발생이 감소하는지 여부를 입증하는 것입니다. 이 제안된 연구는 수술 전후 데이터로 기본적인 Leuven 연구를 보완하는 것을 목표로 하며 따라서 심장 수술을 받는 환자에서 강화된 인슐린 요법으로 혈당 조절을 언제 시작할 것인지에 대한 질문에 답하는 것을 목표로 합니다.

프로젝트의 성공을 위한 결정적인 요인은 또한 수술 전후 관리에서 혈당 조절의 품질 프로토콜입니다. 이전 몇 년 동안 정상 혈당에서 혈당 수준을 유지하기 위해 다소 성공적으로 시도한 다양한 인슐린 프로토콜이 많이 있었습니다. 저희 부서가 임상 파트너로 참여한 CLINICIP(Closed Loop Insulin Infusion for Critically Ill Patients)의 유럽 연구 덕분에 연구자들은 여러 유럽 프로토콜을 평가하고 이를 컴퓨터 알고리즘 MPC(Model Predictive Control)와 비교할 수 있는 기회를 가졌습니다. ). 정상혈당증에서 혈당 수준을 유지하는 가능성의 비교는 표준 프로토콜과 비교하여 eMPC 알고리즘에 유리하게 긍정적으로 끝났습니다. 따라서 연구자들은 혈당 조절을 위해 이 프로젝트에서도 적응형 버전을 사용하기로 결정했습니다.

가설 및 예상 결과:

연구자들은 이미 시작된 고혈당증의 수술 후 정상화가 수술 후 합병증의 발생을 크게 감소시킬 수 있다면, 단기 고혈당증의 부정적인 영향을 완전히 차단함으로써 절대적인 수술 전후 혈당 조절이 혈당의 감소를 더욱 강조할 수 있다고 가정합니다. 수술 후 합병증.

결과 측정:

1차 결과 - 수술 전후 혈당 상승을 완전히 차단하면 일시적인 수술 후 혈당 상승이 있는 환자보다 수술 후 장기 합병증 발생이 더 낮은지 여부를 증명합니다. 조사관은 수술 후 입원 기간 동안 어떤 원인에서든 여러 부작용(새롭게 발생한 장기 기능 장애)을 관찰합니다.

심혈관(LCO, 수술 후 개시된 수축성 지지 또는 대동맥 내 풍선 역박동, 급성 심근 허혈, 중등도 내지 중증 부정맥, 심폐 소생술), 호흡기(급성 폐렴, 유체흉 > 300ml, 재삽관, 급성 호흡곤란 증후군/급성 폐 손상), 신경계(뇌졸중, 일과성 허혈 발작), 위장관(장폐색증, 위궤양, 위장 출혈, 간병증, 급성 췌장염, 비경구 영양 필요), 신장(RIFLE 기준에 의해 정의된 급성 신장 손상 - ​​병기 손상 이상) 임상상으로 정의된 감염 전신 항생제 치료의 필요성 채점 시스템(Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS3)

이차 결과:

병원 내 사망률, 중환자실 시간 MPC 알고리즘 추가 개발

시간표:

1년차 - 프로젝트 시작, 데이터베이스 구축, 환자 모집(800명) 및 부분 결과 처리 2년차 - 프로젝트 검토, 환자 모집(800명) 및 부분 결과 처리 및 발표 3년차 - 프로젝트 검토, 모집 환자 수(800), 최종 결과 처리 및 출판, 연구 종료

행동 양식:

연구 유형: 전향적, 무작위배정, 통제, 이중 맹검 포함 기준: 심장 수술을 받는 환자, 18-90세의 남녀, 사전 동의서 서명 제외 기준: 환자의 반대, 인슐린 또는 인슐린 용액에 추가된 기타 성분에 대한 알레르기 이유 연구 중 제외: 주요 저혈당 반복(2회) 무작위화: OR에 입학 시 동일하게 큰 2개의 그룹(A, B)으로, 사전 동의 서명 후

A = 집중 혈당 조절 그룹: 정상 혈당 한계(4.4 - 수술실 입실 이후 6.1mmol/l). 샘플링은 혈당 안정성 및 MPC 알고리즘 제안에 따라 1~4시간 간격으로 수행됩니다.

B = 표준 혈당 조절 그룹: 혈당 수준은 환자가 심장 수술 후 ICU에 입원한 후 정상 혈당 한계(4.4 - 6.1mmol/l) 내에서 지속적인 인슐린 주입(위 참조)에 의해 유지됩니다. 수술 중 고혈당증은 10mmol/l 수준에 도달하기 전에 방해받지 않고 i.v. 글루코스 값을 이 역치 아래로 유지하기 위해 속효성 인슐린 1-2 IU의 볼루스를 투여하였다.

데이터 수집: 인구통계 및 임상 특성, BMI, 표준 실험실 소견, 수술 전후 장기 합병증(호흡기, 신장, 혈액, 면역, 감염, 상처 치유), 인공호흡기 중단, 카테콜아민 사용, 병원 내 사망률, 점수(Euroscore, TISS 28, 아파치 II, SAPS)

결론:

사전에 급성 스트레스 반응의 시작이 알려진 환자에서 혈당 조절을 시작하기 위한 최적의 시간이 언제인지에 대한 질문에 대한 답은 우리의 가설이 확인된다면 고혈당증의 부정적인 영향을 적시에 차단하여 수치를 감소시킬 수 있는 기회를 제공할 것입니다. 수술 후 장기 합병증의 경우 의학적뿐만 아니라 사회 경제적으로도 중요한 의미를 갖습니다.

또한 이 연구의 임상 데이터를 기반으로 한 추가 eMPC 개선은 최근의 혈당 프로토콜이 가능하게 하는 것보다 현저하게 더 단순하고 주로 더 정확한 혈당 정상화 및 중환자의 혈당 조절을 위한 도구를 중환자에게 제공할 것입니다.