心脏手术患者的围手术期与术后血糖控制

长期以来，众所周知的现象是，例如由大范围手术引起的机体急性应激常常导致高血糖症，即使在既往没有糖尿病病史的患者中也是如此。 同样众所周知的是造成这种情况的常见病理生理机制，例如由于应激激素和促炎细胞因子的抗胰岛素作用，或葡萄糖排泄的变化和更高的肾功能，肝脏糖异生增强，胰岛素分泌受损和胰岛素敏感性降低肾小管吸收。

许多研究证明了升高的血糖水平对不同组织和器官的负面影响。 已发现即使是短期高血糖也会显着损害缺血性心脏的心血管功能，增加心肌坏死的面积，减少冠状动脉侧支血流，加剧缺血再灌注细胞损伤和/或损害缺血预适应。

其他研究也发现了许多高血糖引起的异常，例如血栓形成风险增加、内皮功能障碍或全身炎症激活，以及可能导致急性缺血综合征的动脉粥样硬化斑块不稳定。 高血糖对肾损伤的程度也有影响，例如在心脏手术后的患者中，最后但并非最不重要的一点是，高血糖与术后感染并发症的增加有关。

尽管存在所有这些事实，但直到最近，高血糖症仍被认为是危重患者的一种“保护”机制，此时细胞被提供超常量的易于获取的能量。 由于 Van den Berghe 教授及其同事于 2001 年在新英格兰医学杂志上发表的鲁汶研究，这种方法已经发生了根本性的变化。 这项基础研究证明，重症监护患者的血糖水平较高会显着增加器官并发症的风险以及总体死亡率，相反，我们可以显着降低死亡率和通过旨在保持血糖正常的强化胰岛素治疗与临界状态相关的器官并发症。 Van den Berghe 教授及其同事的另一项研究（发表于 NEJM 2006）也证实了这样的结果，这次是针对非手术患者进行的。 这一事实很快被重症监护医师所接受，因此现在我们在术后ICU仔细监测血糖水平并使其保持在正常水平已成为家常便饭。

上述两项研究对心脏手术患者甚至更重要，因为第一个鲁汶研究（2001 年）中的患者人群与非手术人群（2006 年）相比，强化胰岛素治疗的结果更加明显由于死亡率降低了 40%，心脏手术后的患者死亡率高达 63%。

如果正常血糖在术后重症监护中司空见惯，那么心脏手术期间血糖的稳定性通常会被忽视。 关于何时开始强化血糖控制是合适的，无论是在手术后还是在手术过程中，都没有明确的建议。 我们知道术后高血糖对机体有很多负面影响，但是，我们还不知道在心脏手术或其他大范围手术中血糖本身的围手术期升高以及术后维持正常血糖是否对机体产生负面或有益影响。 到目前为止，还没有一项有效的研究可以回答这个具体问题。

该项目的目标：

本研究的目的是证明通过围手术期全面强化血糖控制，器官并发症的发生率是否会比仅通过术后高血糖正常化更显着地减少，这一点已被已发表的研究证明。 这项拟议的研究旨在用围手术期数据补充鲁汶的基础研究，从而回答以下问题：何时开始通过强化胰岛素治疗对接受心脏手术的患者进行血糖控制。

该项目成功的一个决定性因素也是围手术期护理中血糖控制的质量方案。 在过去的几年里，有许多不同的胰岛素方案或多或少地成功地试图将血糖水平保持在正常血糖水平。 由于我们部门作为临床合作伙伴参与了 CLINICIP（危重患者闭环胰岛素输注）的欧洲研究，研究人员有可能评估几种欧洲协议并将它们与计算机算法 MPC（模型预测控制）进行比较). 与标准协议相比，将 eMPC 算法保持在正常血糖水平的可能性的比较以积极的方式结束。 因此，研究人员决定在该项目中也使用其适应性版本来控制血糖。

假设和预期结果：

研究人员假设，如果术后已经开始的高血糖正常化可以显着减少术后并发症的发生，那么绝对的围手术期血糖控制，由于完全阻断了即使是短期高血糖的负面影响，甚至可以进一步强调减少术后并发症。

结果测量：

主要结果 - 证明，与围手术期血糖暂时升高的患者相比，围手术期血糖升高的完全阻断是否会降低术后器官并发症的发生率。 研究人员将在术后住院期间观察任何原因引起的一些不良事件（新出现的器官功能障碍）：

心血管（LCO、术后启动正性肌力支持或主动脉内球囊反搏、急性心肌缺血、中度至重度心律失常、心肺复苏）、呼吸（急性肺炎、胸腔积液 > 300 毫升、再插管、急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤）、神经系统（中风、短暂性脑缺血发作）、胃肠道（肠梗阻、胃溃疡、胃肠道出血、肝病、急性胰腺炎、需要肠外营养）、肾脏（RIFLE 标准定义的急性肾损伤 - 损伤期及以上）临床表现定义的感染以及全身抗生素治疗的需要 评分系统（Euroscore、TISS 28、APACHE II、SAPS3）

次要结果：

住院死亡率、ICU时间MPC算法进一步发展

时间表：

第 1 年- 启动项目、建立数据库、招募患者 (800) 和处理部分结果 第 2 年- 项目审查、招募患者 (800) 和处理部分结果及其展示 第 3 年- 项目审查、招募患者 (800)、最终结果处理及其发布、研究结束

方法：

研究类型：前瞻性、随机、对照、双盲 纳入标准：接受心脏手术的患者，年龄 18-90 岁的男性和女性，签署知情同意书 排除标准：患者不同意、对胰岛素或胰岛素溶液中添加的其他成分过敏 原因研究期间排除：重复（两次）严重低血糖 随机化：在签署知情同意书后入院或分为两个同样大的组（A、B）

A = 强化血糖控制组：根据实际血糖通过持续胰岛素输注（Actrapid，Novo Nordisk A/S，Bagsvaerd，Danemark - 50 IU/50 ml FR）维持血糖水平，使其保持在正常血糖范围内（4.4 - 6.1 mmol/l) 自患者进入手术室以来。 根据血糖稳定性和 MPC 算法建议，将每隔 1 至 4 小时进行一次采样。

B = 标准血糖控制组：患者在心脏手术后进入 ICU 后，通过连续输注胰岛素（见上文）将血糖水平维持在正常血糖范围内（4.4 - 6.1 毫摩尔/升）。 在手术过程中，高血糖在达到 10 mmol/l 之前不会受到干扰，然后静脉注射。 推注 1-2 IU 速效胰岛素以将葡萄糖值保持在该阈值以下。

数据收集：人口统计学和临床​​特征、BMI、标准实验室检查结果、围手术期器官并发症（呼吸系统、肾脏、血液系统、免疫系统、感染、伤口愈合）、停止通气支持、使用儿茶酚胺、院内死亡率、评分（Euroscore、 TISS 28、APACHE II、SAPS）

结论：

如果我们的假设得到证实，那么对于已知开始急性应激反应的患者，什么时候开始血糖控制的最佳时间这个问题的答案会给我们一个机会，及时阻止高血糖的负面影响，从而减少数量术后器官并发症的发生，不仅具有医学意义，而且具有社会经济意义。

此外，基于这项研究的临床数据进一步改进 eMPC 将为重症监护医生提供一种工具，使危重患者的血糖正常化和血糖控制变得比最近的血糖方案更简单、更准确。