Perioperativ versus postoperativ glykæmikontrol hos hjertekirurgiske patienter

Det har i lang tid været et velkendt fænomen, at den akutte stress af organismen, som f.eks. induceres ved en omfattende operation, ofte fører til hyperglykæmi, selv hos patienter uden tidligere diabetes. Også velkendte er de almindelige patofysiologiske mekanismer, som er ansvarlige for dette, såsom øget leverglukoneogenese, nedsat insulinsekretion og nedsat insulinfølsomhed på grund af anti-insulineffekt af stresshormoner og proinflammatoriske cytokiner, eller en ændring af glukoseudskillelse og højere nyrefunktion. tubulær resorption.

Mange undersøgelser påviste den negative effekt af det forhøjede blodsukkerniveau på forskellige væv og organer. Selv kortvarig hyperglykæmi har vist sig markant at forringe kardiovaskulær funktion i iskæmisk hjerte, øge størrelsen af ​​myokardienekrose, reducere koronar kollateral blodgennemstrømning, overdrive iskæmi-reperfusion cellulær skade og/eller forringe iskæmisk prækonditionering.

Også andre undersøgelser har identificeret adskillige hyperglykæmi-inducerede abnormiteter såsom øget risiko for trombose, endothelial disfunktion eller aktivering af systemisk inflammation, med mulig destabilisering af aterosklerotiske plaques, der fører til akutte iskæmiske syndromer. Hyperglykæmi har også effekt på omfanget af nyreskade, f.eks. hos patienter efter hjertekirurgi, og sidst, men ikke mindst, har hyperglykæmi været forbundet med øgede postoperative infektionskomplikationer.

På trods af alle disse kendsgerninger er hyperglykæmi indtil for nylig blevet betragtet som en "beskyttende" mekanisme for patienter i kritisk tilstand, når cellerne tilbydes en supranormal mængde let tilgængelig energi. Denne tilgang er blevet radikalt ændret takket være Leuven-undersøgelse offentliggjort af prof. Van den Berghe og hendes kolleger i 2001 i New England Journal of Medicine. Denne grundlæggende undersøgelse viste, at et højere niveau af blodsukker hos intensivpatienter markant øger risikoen for organkomplikationer såvel som en samlet dødsrate, og at vi tværtimod kan reducere både dødeligheden og mængden af organkomplikationer forbundet med den kritiske tilstand ved en intensiv insulinbehandling, der sigter mod at opretholde normoglykæmi. Sådanne resultater blev også bekræftet af en anden undersøgelse af prof. Van den Berghe og hendes kolleger (publiceret i NEJM 2006), denne gang udført på ikke-kirurgiske patienter. Denne kendsgerning blev hurtigt accepteret af intensivisterne, og derfor er det i dag almindeligt, at vi nøje overvåger blodsukkerniveauet på postoperativ intensivafdeling og holder det på normale niveauer.

Begge de ovennævnte undersøgelser er endnu mere signifikante for hjertekirurgiske patienter, da populationen af ​​patienterne i det første Leuven-studie (2001), hvor resultaterne af intensiv insulinterapi var mere tydelige sammenlignet med ikke-kirurgiske populationer (2006) takket være en 40 % reduceret dødelighed bestod op til 63 % fra patienter efter hjertekirurgi.

Hvis normoglykæmi er almindelig i postoperativ intensiv pleje, så negligeres stabiliteten af ​​glykæmi under hjertekirurgi normalt. Der er ingen klar anbefaling om, hvornår det er hensigtsmæssigt at starte intensiv kontrol af glykæmi, om det skal gøres efter operationen eller allerede under operationen. Vi ved, at postoperativ hyperglykæmi har mange negative effekter på organismen, dog ved vi endnu ikke, om selve den peroperative stigning af blodsukkeret under hjerte- eller anden omfattende operation med postoperativ vedligeholdelse af normoglykæmi har negative eller gavnlige virkninger på organismen. Indtil nu har der endnu ikke været udført en valid undersøgelse, der ville besvare dette konkrete spørgsmål.

PROJEKTETS MÅL:

Målet med denne undersøgelse er at bevise, om forekomsten af ​​organkomplikationer ved fuld perioperativ intensiv kontrol af glykæmi vil blive reduceret endnu mere signifikant end ved kun postoperativ normalisering af hyperglykæmi, hvad der allerede er blevet bevist af offentliggjorte undersøgelser. Denne foreslåede undersøgelse sigter mod at komplementere det grundlæggende Leuven-studie med perioperative data og besvarer derfor spørgsmålet, hvornår man skal starte kontrollen af ​​glykæmi ved en intensiveret insulinterapi hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi.

En afgørende faktor for projektets succes er også en kvalitetsprotokol for glykæmikontrol i perioperativ pleje. I de foregående år var der en række forskellige insulinprotokoller, som mere eller mindre med succes forsøgte at holde blodsukkerniveauet ved normoglykæmi. Takket være den europæiske undersøgelse af CLINICIP (Closed Loop Insulin Infusion for Critical Ill Patients), som vores afdeling deltog i som en klinisk partner, havde efterforskerne mulighed for at evaluere flere europæiske protokoller og sammenligne dem med computeralgoritmen MPC (Model Predictive Control). ). Sammenligningen af ​​mulighederne for at holde blodsukkerniveauet ved normoglykæmi endte positivt til fordel for eMPC-algoritmen sammenlignet med standardprotokollerne. Derfor besluttede efterforskerne at bruge dens adaptive version også i dette projekt til glykæmikontrol.

HYPOTESEN OG FORVENTEDE RESULTATER:

Forskerne antager, at hvis den postoperative normalisering af allerede påbegyndt hyperglykæmi signifikant kan reducere forekomsten af ​​postoperative komplikationer, så kan absolut perioperativ glykæmikontrol, takket være fuldstændig blokering af de negative påvirkninger af selv kortvarig hyperglykæmi, endnu mere understrege reduktionen af de postoperative komplikationer.

RESULTATMÅL:

Primært resultat - at bevise, om den fulde blokering af den perioperative blodsukkerstigning vil nå en lavere forekomst af postoperative organkomplikationer end hos patienter med en midlertidig peroperativ stigning i glykæmi. Efterforskerne vil observere en række uønskede hændelser (nyudviklede organdysfunktioner) af enhver årsag under det postoperative hospitalsophold:

kardiovaskulær (LCO, postoperativt initieret inotrop støtte eller intra-aorta ballon modpulsation, akut myokardieiskæmi, moderate til svære arytmier, hjerte-lunge-redning), respiratoriske (akut lungebetændelse, fluidothorax > 300 ml, reintubation, akut lungeskade/respiratorisk lidelse), neurologiske (slagtilfælde, forbigående iskæmisk anfald), gastrointestinale (ileus, mavesår, gastrointestinal blødning, hepatopati, akut pancreatitis, behov for parenteral ernæring), nyre- (akut nyreskade defineret af RIFLE-kriterier - stadium skade og højere) infektioner defineret af klinisk billede og behovet for systemisk antibiotikaterapi Scoringssystemer (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS3)

Sekundære resultater:

in-hospital mortalitet, ICU tid videreudvikling af MPC algoritme

TIDSPLAN:

År 1- opstart af projektet, etablering af database, rekruttering af patienter (800) og bearbejdning af delresultater År 2- projektgennemgang, rekruttering af patienter (800) og bearbejdning af delresultater og deres præsentation. År 3- projektgennemgang, rekruttering af patienter (800), bearbejdning af endelige resultater og deres offentliggørelse, studieafslutning

METODER:

Undersøgelsestype: prospektiv, randomiseret, kontrolleret, dobbeltblindet Inklusionskriterier: patienter, der gennemgår hjertekirurgi, mænd og kvinder i alderen 18-90 år, underskrevet informeret samtykke Udelukkelseskriterier: patientens uenighed, allergi over for insulin eller andre komponenter tilsat insulinopløsning Årsager til udelukkelse under undersøgelse: gentagen (to gange) alvorlig hypoglykæmi Randomisering: ved indlæggelse på operationsstuen i to lige store grupper (A, B), efter underskrevet informeret samtykke

A = Gruppe af intensiv glykæmikontrol: blodsukkerniveauet vil blive opretholdt ved kontinuerlig insulininfusion (Actrapid, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Danmark - 50 IE/50 ml FR) i henhold til den faktiske glykæmi for at holde det inden for normoglykæmigrænserne (4,4) - 6,1 mmol/l) siden patientens indlæggelse på operationsstuen. Prøver vil blive taget med 1 til 4 timers intervaller i overensstemmelse med glykæmistabilitet og MPC-algoritmeforslag.

B = Gruppe af standardglykæmikontrol: Blodsukkerniveauet vil blive opretholdt ved kontinuerlig insulininfusion (se ovenfor) inden for normoglykæmigrænser (4,4 - 6,1 mmol/l) efter patientens indlæggelse på intensivafdeling efter hjertekirurgi. Under operationen vil hyperglykæmi ikke blive forstyrret, før det vil nå et niveau på 10 mmol/l, derefter i.v. bolus på 1-2 IE hurtigtvirkende insulin blev indgivet for at holde glukoseværdierne under denne tærskel.

Dataindsamling: demografiske og kliniske karakteristika, BMI, standard laboratoriefund, perioperative organkomplikationer (respiratoriske, renale, hæmatologiske, immunologiske, infektion, sårheling), fravænning fra ventilatorstøtte, brug af katekolamin, dødelighed på hospitalet, scoring (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS)

KONKLUSION:

Svaret på spørgsmålet, hvornår er det optimale tidspunkt at starte glykæmikontrol hos patienter med på forhånd kendt begyndelse af akut stressreaktion ville give os en chance, hvis vores hypotese bliver bekræftet, til i tide at blokere negative virkninger af hyperglykæmi og derved reducere antallet af postoperative organkomplikationer, hvad der ville have en væsentlig betydning ikke kun medicinsk, men også socioøkonomisk.

Yderligere eMPC-forbedringer baseret på kliniske data fra denne undersøgelse vil give intensivister et instrument til markant enklere og hovedsageligt mere præcis glykæminormalisering og glykæmikontrol hos kritisk syge patienter, end de seneste glykæmiprotokoller muliggør.