Control perioperatorio versus posoperatorio de la glucemia en pacientes de cirugía cardíaca

Durante mucho tiempo ha sido un fenómeno bien conocido que el estrés agudo del organismo inducido, por ejemplo, por una cirugía extensa, a menudo conduce a la hiperglucemia, incluso en pacientes sin antecedentes previos de diabetes. También son bien conocidos los mecanismos fisiopatológicos comunes que son responsables de esto, como una gluconeogénesis hepática aumentada, una secreción de insulina alterada y una sensibilidad a la insulina disminuida debido al efecto antiinsulínico de las hormonas del estrés y las citocinas proinflamatorias, o un cambio en la excreción de glucosa y una mayor insuficiencia renal. reabsorción tubular.

Muchos estudios demostraron el efecto negativo del nivel elevado de glucosa en sangre en diferentes tejidos y órganos. Incluso se ha encontrado que la hiperglucemia a corto plazo deteriora notablemente la función cardiovascular en el corazón isquémico, aumentando el tamaño de la necrosis miocárdica, reduciendo el flujo sanguíneo colateral coronario, exagerando la lesión celular por isquemia-reperfusión y/o deteriorando el precondicionamiento isquémico.

Asimismo, otros estudios han identificado numerosas anomalías inducidas por la hiperglucemia, como un mayor riesgo de trombosis, disfunción endotelial o activación de la inflamación sistémica, con posible desestabilización de las placas ateroscleróticas que conducen a síndromes isquémicos agudos. La hiperglucemia también tiene efecto en la medida de la lesión renal, p. en pacientes después de cirugía cardíaca y, por último, pero no menos importante, la hiperglucemia se ha asociado con un aumento de las complicaciones infecciosas posoperatorias.

A pesar de todos estos hechos, la hiperglucemia ha sido considerada hasta hace poco tiempo como un mecanismo "protector" para los pacientes en estado crítico, cuando se ofrece a las células una cantidad superior a la normal de energía fácilmente accesible. Este enfoque ha cambiado radicalmente gracias al estudio de Leuven publicado por el profesor Van den Berghe y sus colegas en 2001 en New England Journal of Medicine. Este estudio fundamental demostró que niveles más altos de glucosa en sangre en pacientes de cuidados intensivos aumentan significativamente el riesgo de complicaciones orgánicas, así como la tasa de mortalidad general y que, por el contrario, podemos disminuir significativamente tanto la mortalidad como la cantidad de muerte. complicaciones orgánicas relacionadas con el estado crítico por una terapia intensiva de insulina dirigida a mantener la normoglucemia. Dichos resultados también fueron confirmados por otro estudio del prof. Van den Berghe y sus colegas (publicado en NEJM 2006), esta vez realizado en pacientes no quirúrgicos. Este hecho fue aceptado rápidamente por los intensivistas y, por lo tanto, hoy en día es común para nosotros monitorear cuidadosamente los niveles de glucosa en sangre en la UCI postoperatoria y mantenerlos en niveles normales.

Los dos estudios mencionados son aún más significativos para los pacientes de cirugía cardíaca, ya que la población de pacientes del primer estudio de Lovaina (2001), donde los resultados de la insulinoterapia intensiva fueron más distintos en comparación con la población sin cirugía (2006) en su mayoría gracias a una reducción de la mortalidad del 40 %, consistía hasta en un 63 % en pacientes después de una cirugía cardíaca.

Si la normoglucemia es un lugar común en el posoperatorio de cuidados intensivos, entonces la estabilidad de la glucemia durante la cirugía cardíaca generalmente se descuida. No existe una recomendación clara sobre cuándo es adecuado iniciar un control intensivo de la glucemia, si hacerlo después de la cirugía o ya durante la misma. Sabemos que la hiperglucemia posoperatoria tiene muchos efectos negativos sobre el organismo, sin embargo, aún no sabemos si la propia elevación peroperatoria de la glucosa en sangre durante la cirugía cardíaca u otra cirugía extensa con mantenimiento posoperatorio de la normoglucemia tiene efectos negativos o beneficiosos sobre el organismo. Hasta ahora, todavía no se ha realizado un estudio válido que responda a esta pregunta concreta.

LOS OBJETIVOS DEL PROYECTO:

El objetivo de este estudio es probar si con el control intensivo perioperatorio completo de la glucemia, la aparición de complicaciones orgánicas se reducirá aún más significativamente que con la normalización posoperatoria de la hiperglucemia, lo que ya ha sido demostrado por estudios publicados. Este estudio propuesto tiene como objetivo complementar el estudio fundamental de Leuven con datos perioperatorios y, por lo tanto, responder a la pregunta de cuándo comenzar el control de la glucemia mediante una insulinoterapia intensificada en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Un factor decisivo para el éxito del proyecto es también un protocolo de calidad del control de la glucemia en la atención perioperatoria. Durante los años anteriores hubo una serie de diversos protocolos de insulina que con más o menos éxito intentaron mantener los niveles de glucosa en sangre en normoglucemia. Gracias al estudio europeo CLINICIP (Closed Loop Insulin Infusion for Critically Illpatients) en el que nuestro Departamento participó como socio clínico, los investigadores tuvieron la posibilidad de evaluar varios protocolos europeos y compararlos con el algoritmo informático MPC (Model Predictive Control ). La comparación de las posibilidades de mantener los niveles de glucosa en sangre en normoglucemia terminó positivamente a favor del algoritmo eMPC en comparación con los protocolos estándar. Por lo tanto, los investigadores decidieron utilizar su versión adaptativa también en este proyecto para el control de la glucemia.

LA HIPÓTESIS Y LOS RESULTADOS ESPERADOS:

Los investigadores plantean la hipótesis de que si la normalización posoperatoria de la hiperglucemia ya iniciada puede disminuir significativamente la aparición de complicaciones posoperatorias, entonces el control absoluto de la glucemia perioperatoria, gracias al bloqueo completo de las influencias negativas de la hiperglucemia incluso a corto plazo, puede enfatizar aún más la reducción de las complicaciones postoperatorias.

MEDIDAS DE RESULTADO:

Resultado primario: probar si el bloqueo completo de la elevación perioperatoria de la glucosa en sangre alcanzará una menor incidencia de complicaciones orgánicas posoperatorias que en pacientes con un aumento temporal de la glucemia peroperatoria. Los investigadores observarán una serie de eventos adversos (disfunciones orgánicas recientemente desarrolladas) por cualquier causa durante la estadía postoperatoria en el hospital:

cardiovascular (LCO, soporte inotrópico iniciado posoperatoriamente o balón de contrapulsación intraaórtico, isquemia miocárdica aguda, arritmias moderadas a graves, reanimación cardiopulmonar), respiratorio (neumonía aguda, fluidotórax > 300 ml, reintubación, síndrome de dificultad respiratoria aguda/lesión pulmonar aguda), infecciones neurológicas (ictus, accidente isquémico transitorio), gastrointestinales (íleo, úlcera gástrica, hemorragia gastrointestinal, hepatopatía, pancreatitis aguda, necesidad de nutrición parenteral), renales (insuficiencia renal aguda definida por los criterios RIFLE - estadio Lesión y superior) definidas por el cuadro clínico y la necesidad de terapia antibiótica sistémica Sistemas de puntuación (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS3)

Resultados secundarios:

mortalidad hospitalaria, tiempo de UCI desarrollo adicional del algoritmo MPC

HORARIO:

Año 1- inicio del proyecto, establecimiento de una base de datos, reclutamiento de pacientes (800) y procesamiento de resultados parciales Año 2- revisión del proyecto, reclutamiento de pacientes (800) y procesamiento de resultados parciales y su presentación Año 3- revisión del proyecto, reclutamiento de pacientes (800), procesamiento de resultados finales y su publicación, finalización del estudio

MÉTODOS:

Tipo de estudio: prospectivo, aleatorizado, controlado, doble ciego Criterios de inclusión: pacientes sometidos a cirugía cardiaca, hombres y mujeres de 18 a 90 años, consentimiento informado firmado Criterios de exclusión: disconformidad del paciente, alergia a la insulina u otros componentes añadidos a la solución de insulina Motivos para exclusión durante el estudio: hipoglucemia mayor repetida (dos veces) Aleatorización: al ingreso en el quirófano en dos grupos igualmente grandes (A, B), después de firmar el consentimiento informado

A = Grupo de control intensivo de la glucemia: el nivel de glucosa en sangre se mantendrá mediante infusión continua de insulina (Actrapid, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Danemark - 50 UI/50 ml FR) de acuerdo con la glucemia real para mantenerla dentro de los límites de normoglucemia (4,4 - 6,1 mmol/l) desde el ingreso del paciente a quirófano. Las muestras se tomarán en intervalos de 1 a 4 horas de acuerdo con la estabilidad de la glucemia y las sugerencias del algoritmo MPC.

B = Grupo de control de glucemia estándar: el nivel de glucosa en sangre se mantendrá mediante infusión continua de insulina (ver arriba) dentro de los límites de normoglucemia (4,4 - 6,1 mmol/l) después del ingreso del paciente en la UCI después de una cirugía cardíaca. Durante la cirugía, la hiperglucemia no será interferida antes de que alcance un nivel de 10 mmol/l, luego i.v. Se administró bolo de 1-2 UI de insulina de acción rápida para mantener los valores de glucosa por debajo de este umbral.

Recopilación de datos: características demográficas y clínicas, IMC, hallazgos de laboratorio estándar, complicaciones orgánicas perioperatorias (respiratorias, renales, hematológicas, inmunológicas, infecciones, cicatrización de heridas), destete del soporte ventilatorio, uso de catecolaminas, mortalidad hospitalaria, puntuación (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS)

CONCLUSIÓN:

La respuesta a la pregunta de cuándo es el momento óptimo para iniciar el control de la glucemia en pacientes con un comienzo conocido de antemano de una reacción de estrés agudo nos daría la oportunidad, si se confirma nuestra hipótesis, de bloquear a tiempo los efectos negativos de la hiperglucemia y, por lo tanto, de disminuir el número. de complicaciones orgánicas posoperatorias, lo que tendría una gran importancia no solo médica, sino también socioeconómica.

Además, la mejora adicional de eMPC basada en los datos clínicos de este estudio brindará a los intensivistas un instrumento para la normalización y el control de la glucemia notablemente más simple y principalmente más preciso en pacientes en estado crítico que lo que permiten los protocolos de glucemia recientes.