Perioperatiivinen vs. postoperatiivinen glykemian hallinta sydänleikkauspotilailla

On ollut jo pitkään tunnettu ilmiö, että esimerkiksi laajan leikkauksen aiheuttama akuutti elimistön stressi johtaa usein hyperglykemiaan jopa potilailla, joilla ei ole aiempaa diabetesta. Tunnetaan myös yleiset patofysiologiset mekanismit, jotka ovat vastuussa tästä, kuten lisääntynyt maksan glukoneogeneesi, heikentynyt insuliinin eritys ja heikentynyt insuliiniherkkyys stressihormonien ja proinflammatoristen sytokiinien insuliininvastaisesta vaikutuksesta tai glukoosin erittymisen muutos ja lisääntynyt munuaisten toiminta. tubulaarinen resorptio.

Monet tutkimukset ovat osoittaneet kohonneen verensokeritason negatiivisen vaikutuksen eri kudoksiin ja elimiin. Jopa lyhytaikaisen hyperglykemian on havaittu heikentävän merkittävästi sydän- ja verisuonitoimintaa iskeemisessä sydämessä, lisäämällä sydänlihaksen nekroosin kokoa, vähentävän sepelvaltimon kollateraalista verenkiertoa, liioittelevan iskemia-reperfuusiosoluvaurioita ja/tai heikentävän iskeemisen esiehkäisyn.

Myös muut tutkimukset ovat tunnistaneet lukuisia hyperglykemian aiheuttamia poikkeavuuksia, kuten tromboosin lisääntyneen riskin, endoteelin toimintahäiriön tai systeemisen tulehduksen aktivoitumisen, ja mahdollisesti ateroskleroottisten plakkien epävakautta, mikä johtaa akuutteihin iskeemisiin oireyhtymiin. Hyperglykemia vaikuttaa myös munuaisvaurion laajuuteen, esim. potilailla sydänleikkauksen jälkeen, ja viimeisenä mutta ei vähäisimpänä, hyperglykemia on yhdistetty lisääntyneisiin postoperatiivisiin infektiokomplikaatioihin.

Kaikista noista tosiseikoista huolimatta hyperglykemiaa on viime aikoihin asti pidetty "suojamekanismina" kriittisessä tilassa oleville potilaille, kun soluille tarjotaan ylinormaali määrä helposti saatavilla olevaa energiaa. Tämä lähestymistapa on muuttunut radikaalisti Leuvenin tutkimuksen ansiosta, jonka prof. Van den Berghe ja hänen kollegansa julkaisivat vuonna 2001 New England Journal of Medicine -lehdessä. Tämä perustutkimus osoitti, että tehohoitopotilaiden korkeammat verensokeriarvot lisäävät merkittävästi elinkomplikaatioiden riskiä sekä yleistä kuolleisuutta, ja että päinvastoin voimme merkittävästi vähentää sekä kuolleisuutta että sairauksien määrää. elinkomplikaatiot, jotka liittyvät kriittiseen tilaan intensiivisellä insuliinihoidolla, jonka tarkoituksena on pitää normoglykemia. Tällaisia ​​tuloksia vahvisti myös toinen professori Van den Berghen ja hänen kollegoidensa tutkimus (julkaistu NEJM:ssä 2006), tällä kertaa ei-leikkauspotilailla. Tämän tosiasian hyväksyivät nopeasti intensiivimiehet, ja siksi meillä on nykyään arkipäivää seurata tarkasti verensokeriarvoja postoperatiivisessa teho-osastolla ja pitää se normaalilla tasolla.

Molemmat edellä mainitut tutkimukset ovat vieläkin merkittävämpiä sydänkirurgiapotilaille, sillä ensimmäisen Leuven-tutkimuksen (2001) potilaspopulaatio, jossa intensiivisen insuliinihoidon tulokset erottuivat enimmäkseen ei-leikkauspotilaisiin (2006) verrattuna. 40 % vähentyneen kuolleisuuden ansiosta, jopa 63 % potilaista sydänleikkauksen jälkeen.

Jos normoglykemia on yleistä postoperatiivisessa tehohoidossa, niin glykemian vakaus sydänleikkauksen aikana yleensä jätetään huomiotta. Ei ole olemassa selkeää suositusta siitä, milloin kannattaa aloittaa intensiivinen glykemian hallinta, tehdäänkö se leikkauksen jälkeen vai jo leikkauksen aikana. Tiedämme, että leikkauksen jälkeisellä hyperglykemialla on monia negatiivisia vaikutuksia elimistöön, mutta emme kuitenkaan vielä tiedä, onko itse verensokerin peroperatiivisella nousulla sydän- tai muun laajan leikkauksen yhteydessä, jossa on leikkauksen jälkeinen normoglykemian ylläpito, negatiivisia vai hyödyllisiä vaikutuksia elimistöön. Tähän asti ei ole vielä tehty pätevää tutkimusta, joka vastaisi tähän konkreettiseen kysymykseen.

PROJEKTIN TAVOITTEET:

Tämän tutkimuksen tavoitteena on osoittaa, vähentääkö täysi perioperatiivinen intensiivinen glykemian hallinta elinten komplikaatioiden esiintymistä vieläkin merkittävästi kuin pelkkä leikkauksen jälkeinen hyperglykemian normalisointi, mikä on jo julkaistu julkaistuissa tutkimuksissa. Tämän ehdotetun tutkimuksen tarkoituksena on täydentää Leuvenin perustutkimusta perioperatiivisilla tiedoilla ja siten vastata kysymykseen, milloin verensokerin hallinta tehostetulla insuliinihoidolla aloitetaan potilailla, joille tehdään sydänleikkaus.

Ratkaiseva tekijä projektin onnistumiselle on myös perioperatiivisen hoidon laadukas glykemiakontrollin protokolla. Aikaisempina vuosina oli useita erilaisia ​​insuliiniprotokollia, joilla yritettiin enemmän tai vähemmän menestyksekkäästi pitää verensokeritasot normoglykemiassa. Eurooppalaisen CLINICIP-tutkimuksen (Closed Loop Insulin Infusion for Critically Ill Patients) ansiosta osastomme osallistui kliinisenä kumppanina, tutkijoilla oli mahdollisuus arvioida useita eurooppalaisia ​​protokollia ja verrata niitä tietokonealgoritmiin MPC (Model Predictive Control). ). Vertailu mahdollisuuksista pitää verensokeritasot normoglykemiassa päättyi positiivisesti eMPC-algoritmin eduksi verrattuna standardiprotokolliin. Siksi tutkijat päättivät käyttää sen adaptiivista versiota myös tässä projektissa glykemian hallintaan.

HYPOTEESI JA ODOTETUT TULOKSET:

Tutkijat olettavat, että jos jo alkaneen hyperglykemian postoperatiivinen normalisoituminen voi merkittävästi vähentää postoperatiivisten komplikaatioiden esiintymistä, niin absoluuttinen perioperatiivinen glykemian hallinta jopa lyhytaikaisen hyperglykemian negatiivisten vaikutusten täydellisen tukkeutumisen ansiosta voi entisestään korostaa verensokerin vähenemistä. postoperatiiviset komplikaatiot.

TULOKSET:

Ensisijainen tulos - osoittaa, saavuttaako perioperatiivisen verensokerin nousun täydellinen estäminen pienemmän postoperatiivisten elinten komplikaatioiden esiintymisen kuin potilailla, joilla on tilapäinen peroperatiivinen glykemian nousu. Tutkijat tarkkailevat useita haittatapahtumia (äskettäin kehittyneitä elinten toimintahäiriöitä) mistä tahansa syystä postoperatiivisen sairaalahoidon aikana:

kardiovaskulaarinen (LCO, postoperatiivisesti aloitettu inotrooppinen tuki tai aortansisäinen pallovastapulsaatio, akuutti sydänlihasiskemia, keskivaikeat tai vaikeat rytmihäiriöt, kardiopulmonaalinen elvytys), hengitystie (akuutti keuhkokuume, nesterinta > 300 ml, reintubaatio, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä/akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä) neurologiset (aivohalvaus, ohimenevä iskeeminen kohtaus), ruoansulatuskanavan (ileus, mahahaava, maha-suolikanavan verenvuoto, hepatopatia, akuutti haimatulehdus, parenteraalisen ravinnon tarve), munuaisinfektiot (RIFLE-kriteereillä määritelty akuutti munuaisvaurio - vamman vaihe ja sitä korkeammat) kliinisen kuvan mukaan määritellyt infektiot ja systeemisen antibioottihoidon tarve Pisteytysjärjestelmät (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS3)

Toissijaiset tulokset:

sairaalakuolleisuus, tehohoitoaika MPC-algoritmin jatkokehitys

AIKATAULU:

Vuosi 1 - hankkeen käynnistäminen, tietokannan perustaminen, potilaiden rekrytointi (800) ja osatulosten käsittely Vuosi 2 - hankekatsaus, potilaiden rekrytointi (800) ja osatulosten käsittely ja esittely Vuosi 3 - projektikatsaus, rekrytointi potilaista (800), lopputulosten käsittely ja julkaiseminen, tutkimuksen päättyminen

MENETELMÄT:

Tutkimuksen tyyppi: prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu, kaksoissokkotettu Osallistumiskriteerit: sydänleikkauksessa olevat potilaat, 18-90-vuotiaat miehet ja naiset, allekirjoitettu tietoinen suostumus Poissulkemiskriteerit: potilaan erimielisyys, allergia insuliinille tai muille insuliiniliuokseen lisätyille komponenteille Syyt poissulkemiseksi tutkimuksen aikana: toistuva (kahdesti) vakava hypoglykemia Satunnaistaminen: päästettäessä TAI kahteen yhtä suureen ryhmään (A, B), allekirjoitetun tietoisen suostumuksen jälkeen

A = Intensiivisen glykemian hallinnan ryhmä: verensokeritasoa ylläpidetään jatkuvalla insuliini-infuusiolla (Actrapid, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Tanska - 50 IU/50 ml FR) todellisen glykemian mukaan, jotta se pysyy normoglykemiarajoissa (4,4). - 6,1 mmol/l) potilaan leikkaussaliin ottamisen jälkeen. Näytteet otetaan 1–4 tunnin välein glykemian stabiilisuuden ja MPC-algoritmiehdotusten mukaisesti.

B = Standardin glykemiakontrolliryhmä: verensokeritasoa ylläpidetään jatkuvalla insuliini-infuusiolla (katso yllä) normoglykemiarajoissa (4,4 - 6,1 mmol/l) sen jälkeen, kun potilas on otettu teho-osastolle sydänleikkauksen jälkeen. Leikkauksen aikana hyperglykemiaa ei häiritä ennen kuin se saavuttaa tason 10 mmol/l, sitten i.v. 1-2 IU nopeavaikutteista insuliinia boluksena annettiin glukoosiarvojen pitämiseksi tämän kynnyksen alapuolella.

Tiedonkeruu: demografiset ja kliiniset ominaisuudet, BMI, standardilaboratoriolöydökset, perioperatiiviset elinten komplikaatiot (hengitys-, munuais-, hematologiset, immunologiset, infektiot, haavan paraneminen), vieroitus hengitystuesta, katekoliamiinin käyttö, sairaalakuolleisuus, pisteytys (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS)

PÄÄTELMÄ:

Vastaus kysymykseen milloin on optimaalinen aika aloittaa glykemian hallinta potilailla, joilla on etukäteen tiedossa akuutin stressireaktion alkaminen, antaisi meille mahdollisuuden, mikäli hypoteesimme vahvistuu, estää ajoissa hyperglykemian negatiiviset vaikutukset ja siten vähentää määrää. postoperatiivisten elinten komplikaatioista, millä olisi merkittävää merkitystä paitsi lääketieteellisesti myös sosioekonomisesti.

Myös tämän tutkimuksen kliinisiin tietoihin perustuva eMPC:n lisäparantaminen antaa intensiivityöntekijöille instrumentin huomattavasti yksinkertaisempaan ja pääasiassa tarkempaan glykemian normalisointiin ja glykemian hallintaan kriittisesti sairailla potilailla kuin viimeaikaiset glykemiaprotokollat ​​mahdollistavat.