心室腹膜シャント留置における遠位カテーテルの位置決めのための鍵穴手術

バックグラウンド

水頭症患者の気晴らし処置としての脳室腹腔シャント (VPS) は、1908 年に初めて報告されました。 1970 年代にシラスティック カテーテルが導入された後、この方法は、通信性水頭症の子供と大人の治療法として選ばれるようになりました。 ただし、VPS を受けた平均的な患者は、生後 3 年ごとに 2.1 回のシャント修正を受けます。これは、最初の 10 年間に修正がまったくない場合から、最初の 1 年以内に最大 21 回の修正が行われるまでの幅があります。 このため、修正率と外科的負担にプラスの影響を与える技術的改善が強く必要とされています。

標準的な VPS 手順では、シャントの近位部分が最初に側脳室の 1 つに配置されます。 次に、シャントの遠位部分を頭部から腹部まで皮下にトンネリングし、そこで 20 ～ 25 cm の遠位カテーテルと先端を傍臍帯ミニ開腹術によって腹腔に導入します。 遠位カテーテルの腹腔内留置はやみくもに行われ、それにより、カテーテルのねじれおよび潜在的な絞扼を回避するために、カテーテルの先端が骨盤の方向に尾側に向けられる。 この設定では、頭蓋レベルでバルブ近くのリザーバーを手動でポンピングしながら、流出および流入に対する抵抗を感じることによって、システムの機能を推定できます。

遠位シャント障害は、症例の 10 ～ 30% で発生すると報告されています。 処置中の皮下組織における腹腔カテーテルの二次脱臼または腹腔内への不適切な配置は、両方ともこの高いシャント失敗率の一因となる。 さらに、肥満患者や以前の腹部手術による癒着のある患者への盲目的カテーテル留置は困難な場合があり、腹腔内臓器の損傷につながる可能性があります。

1993 年、Bassauri らが VPS における腹腔カテーテルの腹腔鏡下配置について報告しました。 それ以来、いくつかの小さなレトロスペクティブ シリーズが、有効性と安全性の両方の点で、成人および小児において腹腔鏡下 VPS で良好な結果を示しています。 最近、2 つの大きなシリーズが公開されました。 シューベルト等。は、腹腔鏡補助腹膜シャント挿入を使用した 50 人の成人患者に関する前向き研究を報告しました。 一致した 50 人の患者のレトロスペクティブ コホートが対照として使用されました。 彼らは、手術中の合併症はなく、腹腔鏡群でより長い手術時間 (59 対 49 分)、腹腔鏡群で 2 つの機能不全 (4%) と 1 つの感染 (2%)、6 つの機能不全 (12%) と 6 つの感染 (12) を報告した。 %) 歴史的コホートでは、その差は腹腔鏡群に有利で統計的に有意です。 これまでに公開された最新かつ最大のシリーズでは、Bani et al。腹腔鏡技術を使用して腹腔カテーテルが埋め込まれた 151 人の患者の経験を報告します。 彼らはまた、50 人の非腹腔鏡検査患者のレトロスペクティブ コホートを対照として使用しました。 腹腔鏡技術を使用した場合、手術時間はわずかに長く (35-130 対 30-120 分)、感染率は両群で 2% でした。 彼らは、腹壁内の遠位カテーテルの脱臼はなく、腹腔鏡群では遠位カテーテルの位置異常はなく、非腹腔鏡群では 4 例 (8%) でそのようなケースを説明しています。

要約すると、これらの非ランダム化試験は、手順の安全性を示唆しています。 腹腔鏡技術は、少なくとも理論的には、標準的な技術よりもいくつかの重要な利点を提供します。 腹腔カテーテルの腹腔鏡導入により、腹腔内検査、必要に応じて癒着の溶解、カテーテル位置の確認、および手順中のカテーテル先端を通る脳脊髄液 (CSF) の流れの視覚的評価が可能になります。 腹壁への外傷が最小限であるため、腹腔鏡によるアクセスは、術後の癒着、創傷の合併症、および術後の全体的な罹患率を減らす可能性もあります。 これらの理論上の利点にもかかわらず、比較、無作為化されたデータが不足しており、大多数の脳神経外科センターで小開腹術を介して脳室腹腔シャントがまだ行われています。 腹腔鏡技術を支持する科学的証拠の欠如、腹腔鏡技術に関する脳神経外科医のトレーニングの欠如、手術時間の延長の可能性 (および潜在的に感染のリスクが高い) が、おそらく腹腔鏡技術への移行の理由を説明する主な理由です。まだ行われていません。 また、理論的には、腹腔鏡検査のための腹腔の膨張は、腹腔内への CSF の流れを得るために必要な圧力勾配の排除により、急性水頭症を潜在的に生成する可能性があります (例えば、遠位修正中)。

これらの潜在的な制限は、私たちの見解では、標準的な (ミニラパロトミー) 技術を比較する前向き無作為対照試験を保証します。 前向き無作為化研究における腹腔鏡検査技術の優位性の実証は、シャントを必要とする水頭症患者の標準治療を変える可能性を秘めています。

メソッド

VPS 手術が予定されていた 120 人の患者が、腹腔鏡検査または腹腔カテーテルの開放挿入のために無作為に割り付けられました。 主要評価項目は、12 か月後の全体的なシャント合併症/失敗の割合でした。 副次評価項目は、6 週間、6 か月、12 か月での遠位シャントの失敗率、6 週間と 6 か月での全体的な合併症/失敗、手術と入院の期間、罹患率でした。