Chirurgia del buco della serratura per il posizionamento del catetere distale nel posizionamento dello shunt peritoneale ventricolare

Sfondo

Lo shunt ventricoloperitoneale (VPS) come procedura diversiva nei pazienti con idrocefalo fu descritto per la prima volta nel 1908. Dopo l'introduzione dei cateteri silastici negli anni '70, questo metodo è diventato il trattamento di scelta per bambini e adulti con idrocefalo comunicante. Tuttavia, il paziente medio che ha avuto VPS subirà 2,1 revisioni dello shunt ogni 3 anni di vita, con un'ampia gamma da nessuna revisione durante il primo decennio fino a 21 revisioni entro il primo anno. Per questo motivo sono fortemente necessari miglioramenti tecnici che incidano positivamente sul tasso di revisione e sul carico chirurgico.

Nella procedura VPS standard la parte prossimale dello shunt viene prima posizionata in uno dei ventricoli laterali. La parte distale dello shunt viene quindi tunnellizzata per via sottocutanea dalla testa all'addome, dove 20-25 cm del catetere distale e la punta vengono introdotti nella cavità peritoneale attraverso una mini-laparotomia paraombelicale. Il posizionamento intraperitoneale del catetere distale viene eseguito alla cieca, per cui la punta del catetere è diretta caudalmente in direzione del bacino per evitare attorcigliamenti e potenziale strangolamento del catetere. In questa situazione la funzionalità del sistema può essere stimata sentendo la resistenza all'afflusso e all'uscita durante il pompaggio manuale del serbatoio vicino alla valvola a livello craniale.

È stato riportato che il fallimento dello shunt distale si verifica nel 10-30% dei casi. La dislocazione secondaria del catetere peritoneale nel tessuto sottocutaneo o il suo posizionamento improprio nella cavità peritoneale durante la procedura contribuiscono entrambi a questo alto tasso di fallimento dello shunt. Inoltre, il posizionamento del catetere alla cieca nei pazienti obesi e nei pazienti con aderenze da precedenti interventi chirurgici addominali può rappresentare una sfida e può portare a lesioni degli organi intra-addominali.

Nel 1993, Bassauri et al. hanno riportato il posizionamento laparoscopico del catetere peritoneale nella VPS. Da allora diverse piccole serie retrospettive hanno mostrato buoni risultati nella VPS laparoscopica, sia in termini di efficacia che di sicurezza, negli adulti e nei bambini. Recentemente sono state pubblicate due serie più ampie. Schubert et al. riportato uno studio prospettico su 50 pazienti adulti che utilizzavano l'inserimento dello shunt peritoneale laparoscopicamente assistito. Una coorte retrospettiva di 50 pazienti abbinati fungeva da controllo. Non hanno riportato complicanze intraoperatorie, un tempo di intervento più lungo nel gruppo laparoscopico (59 contro 49 minuti), 2 malfunzionamenti (4%) e 1 infezione nel gruppo laparoscopico (2%) e 6 malfunzionamenti (12%) e 6 infezioni (12 %) nella coorte storica, la differenza essendo statisticamente significativa a favore del gruppo laparoscopico. Nella serie più recente e più ampia pubblicata fino ad oggi, Bani et al. riportano la loro esperienza con 151 pazienti, in cui il catetere peritoneale è stato impiantato utilizzando una tecnica laparoscopica. Hanno anche usato una coorte retrospettiva di 50 pazienti non laparoscopici come controllo. Il tempo di intervento è stato leggermente più lungo utilizzando la tecnica laparoscopica (35-130 minuti contro 30-120 minuti), il tasso di infezione è stato del 2% in entrambi i gruppi. Non descrivono alcuna dislocazione del catetere distale nella parete addominale e nessun malposizionamento del catetere distale nel gruppo laparoscopico e 4 di questi casi nel gruppo non laparoscopico (8%).

In sintesi, questi studi non randomizzati suggeriscono la sicurezza della procedura. La tecnica laparoscopica offre almeno teoricamente alcuni vantaggi significativi rispetto alla tecnica standard. L'introduzione laparoscopica del catetere peritoneale consente l'ispezione intra-addominale, la lisi delle aderenze quando necessario, la conferma della posizione del catetere e la valutazione visiva del flusso del liquido cerebrospinale (CSF) attraverso la punta del catetere durante la procedura. A causa del trauma minimo alla parete addominale, l'accesso laparoscopico ha anche il potenziale di ridurre le aderenze postoperatorie, le complicanze della ferita e la morbilità postoperatoria complessiva. Nonostante questi vantaggi teorici, tuttavia, mancano dati comparativi randomizzati e lo shunt ventricoloperitoneale viene ancora eseguito attraverso una minilaparotomia nella stragrande maggioranza dei centri neurochirurgici. L'assenza di prove scientifiche a favore della tecnica laparoscopica, la mancanza di formazione dei neurochirurghi nelle tecniche laparoscopiche e il potenziale prolungamento del tempo operatorio (e potenzialmente un maggior rischio di infezione) sono probabilmente le ragioni principali per spiegare perché il passaggio alla tecnica laparoscopica non ha ancora avuto luogo. Inoltre, teoricamente, il gonfiaggio della cavità peritoneale per laparoscopia potrebbe potenzialmente generare un idrocefalo acuto (ad esempio durante una revisione distale) a causa dell'eliminazione del gradiente di pressione necessario per ottenere il flusso di CSF nella cavità peritoneale.

Queste potenziali limitazioni giustificano, a nostro avviso, uno studio prospettico, randomizzato e controllato che confronti la tecnica standard (minilaparotomia). La dimostrazione della superiorità della tecnica laparoscopica in uno studio prospettico randomizzato ha il potenziale di cambiare lo standard di cura per i pazienti con idrocefalo che necessitano di shunt.

Metodi

120 pazienti in attesa di chirurgia VPS sono stati randomizzati per l'inserimento laparoscopico o aperto del catetere peritoneale. L'endpoint primario era il tasso di complicanze/fallimenti complessivi dello shunt dopo 12 mesi. Gli endpoint secondari erano il tasso di fallimento dello shunt distale a 6 settimane, 6 mesi e 12 mesi, le complicanze/i fallimenti complessivi a 6 settimane e 6 mesi, la durata dell'intervento chirurgico e dell'ospedalizzazione e la morbilità.