Chirurgie en trou de serrure pour le positionnement du cathéter distal dans le placement d'un shunt péritonéal ventriculaire

Arrière plan

Le shunt ventriculopéritonéal (VPS) en tant que procédure de dérivation chez les patients atteints d'hydrocéphalie a été décrit pour la première fois en 1908. Après l'introduction des cathéters en silastic dans les années 1970, cette méthode est devenue le traitement de choix pour les enfants et les adultes atteints d'hydrocéphalie communicante. Cependant, le patient moyen ayant eu un VPS subira 2,1 révisions de shunt tous les 3 ans de sa vie, avec un large éventail allant de l'absence de révisions au cours de la première décennie à jusqu'à 21 révisions au cours de la première année. Pour cette raison, des améliorations techniques ayant un impact positif sur le taux de reprise et sur la charge chirurgicale sont fortement nécessaires.

Dans la procédure VPS standard, la partie proximale du shunt est d'abord placée dans l'un des ventricules latéraux. La partie distale du shunt est ensuite tunnelisée en sous-cutané de la tête à l'abdomen, où 20 à 25 cm du cathéter distal et l'embout sont introduits dans la cavité péritonéale par une mini-laparotomie paraombilicale. La mise en place intrapéritonéale du cathéter distal est réalisée à l'aveugle, la pointe du cathéter étant dirigée caudalement en direction du bassin afin d'éviter le vrillage et l'étranglement potentiel du cathéter. Dans ce cadre, la fonctionnalité du système peut être estimée en ressentant la résistance à l'écoulement et à l'entrée tout en pompant manuellement le réservoir près de la valve au niveau crânien.

Une défaillance du shunt distal a été rapportée dans 10 à 30 % des cas. La luxation secondaire du cathéter péritonéal dans le tissu sous-cutané ou son placement incorrect dans la cavité péritonéale au cours de la procédure contribuent tous deux à ce taux élevé d'échec du shunt. De plus, la mise en place d'un cathéter à l'aveugle chez les patients obèses et chez les patients présentant des adhérences suite à une chirurgie abdominale antérieure peut être un défi et peut entraîner des lésions des organes intra-abdominaux.

En 1993, Bassauri et al ont rapporté le placement laparoscopique du cathéter péritonéal dans le VPS. Depuis, plusieurs petites séries rétrospectives ont montré de bons résultats dans les VPS laparoscopiques, tant en termes d'efficacité que de sécurité, chez l'adulte et chez l'enfant. Deux séries plus importantes ont été publiées récemment. Schubert et al. ont rapporté une étude prospective sur 50 patients adultes utilisant l'insertion de shunt péritonéal assistée par laparoscopie. Une cohorte rétrospective de 50 patients appariés a servi de témoin. Ils n'ont rapporté aucune complication peropératoire, un temps opératoire plus long dans le groupe laparoscopique (59 versus 49 minutes), 2 dysfonctionnements (4%) et 1 infection dans le groupe laparoscopique (2%) et 6 dysfonctionnements (12%) et 6 infections (12 %) dans la cohorte historique, la différence étant statistiquement significative en faveur du groupe laparoscopique. Dans la série la plus récente et la plus importante publiée à ce jour, Bani et al. rapportent leur expérience avec 151 patients, où le cathéter péritonéal a été implanté en utilisant une technique laparoscopique. Ils ont également utilisé une cohorte rétrospective de 50 patients non laparoscopiques comme témoin. Le temps opératoire était légèrement plus long avec la technique laparoscopique (35-130 contre 30-120 minutes), le taux d'infection était de 2% dans les deux groupes. Ils ne décrivent aucune luxation du cathéter distal dans la paroi abdominale et aucun mauvais positionnement du cathéter distal dans le groupe laparoscopique et 4 cas dans le groupe non laparoscopique (8 %).

En résumé, ces essais non randomisés suggèrent la sécurité de la procédure. La technique laparoscopique offre au moins théoriquement des avantages significatifs par rapport à la technique standard. L'introduction laparoscopique du cathéter péritonéal permet une inspection intra-abdominale, la lyse des adhérences chaque fois que nécessaire, la confirmation de la position du cathéter et l'évaluation visuelle du flux de liquide céphalo-rachidien (LCR) à travers l'extrémité du cathéter pendant la procédure. En raison du traumatisme minimal de la paroi abdominale, l'accès laparoscopique a également le potentiel de réduire les adhérences postopératoires, les complications de la plaie et la morbidité postopératoire globale. Malgré ces avantages théoriques, les données comparatives randomisées font défaut et le shunt ventriculopéritonéal est encore pratiqué par minilaparotomie dans la grande majorité des centres de neurochirurgie. L'absence de preuves scientifiques en faveur de la technique laparoscopique, le manque de formation des neurochirurgiens aux techniques laparoscopiques et l'allongement potentiel du temps opératoire (et potentiellement un risque infectieux plus élevé) sont probablement les principales raisons expliquant le passage à la technique laparoscopique. n'a pas encore eu lieu. Aussi, théoriquement, le gonflement de la cavité péritonéale pour la laparoscopie pourrait potentiellement générer une hydrocéphalie aiguë (par exemple lors d'une révision distale) en raison de l'élimination du gradient de pression nécessaire pour obtenir l'écoulement du LCR dans la cavité péritonéale.

Ces limites potentielles justifient, à notre avis, un essai prospectif, randomisé et contrôlé comparant la technique standard (minilaparotomie). La démonstration de la supériorité de la technique laparoscopique dans une étude prospective randomisée a le potentiel de changer la norme de soins pour les patients atteints d'hydrocéphalie nécessitant un shunt.

Méthodes

120 patients devant subir une chirurgie VPS ont été randomisés pour l'insertion laparoscopique ou ouverte du cathéter péritonéal. Le critère d'évaluation principal était le taux global de complications/échecs du shunt après 12 mois. Les critères de jugement secondaires étaient le taux d'échec du shunt distal à 6 semaines, 6 mois et 12 mois, les complications/échecs globaux à 6 semaines et 6 mois, la durée de la chirurgie et de l'hospitalisation, et la morbidité.