Хирургия замочной скважины для позиционирования дистального катетера при размещении желудочкового перитонеального шунта

Задний план

Вентрикулоперитонеальное шунтирование (ВШУ) как диверсионная процедура у больных с гидроцефалией впервые было описано в 1908 г. После введения силиконовых катетеров в 1970-х годах этот метод стал методом выбора для детей и взрослых с сообщающейся гидроцефалией. Тем не менее, средний пациент, перенесший САЛ, подвергается 2,1 ревизии шунта каждые 3 года жизни, с широким диапазоном от отсутствия ревизий в течение первого десятилетия до 21 ревизии в течение первого года. По этой причине крайне необходимы технические усовершенствования, положительно влияющие на частоту ревизий и хирургическую нагрузку.

В стандартной процедуре VPS проксимальная часть шунта сначала помещается в один из боковых желудочков. Затем дистальную часть шунта туннелируют подкожно от головы к животу, где 20-25 см дистального катетера и наконечник вводят в брюшную полость через параумбиликальную минилапаротомию. Внутрибрюшинное размещение дистального катетера выполняется вслепую, при этом кончик катетера направляют каудально в направлении таза, чтобы избежать перекручивания и возможного ущемления катетера. В этой постановке функциональность системы можно оценить, ощутив сопротивление оттоку и притоку во время ручной прокачки резервуара возле клапана на краниальном уровне.

Сообщается, что дистальная недостаточность шунта возникает в 10-30% случаев. Вторичная дислокация перитонеального катетера в подкожной клетчатке или его неправильное размещение в брюшной полости во время процедуры способствуют высокой частоте отказов шунта. Кроме того, слепая установка катетера у пациентов с ожирением и у пациентов со спайками после предшествующей операции на органах брюшной полости может быть сложной задачей и может привести к повреждению органов брюшной полости.

В 1993 г. Bassauri et al. сообщили о лапароскопической установке перитонеального катетера при ВБС. С тех пор несколько небольших ретроспективных серий показали хорошие результаты лапароскопической ВПС как с точки зрения эффективности, так и безопасности у взрослых и детей. Недавно были опубликованы две большие серии. Шуберт и др. сообщили о проспективном исследовании 50 взрослых пациентов, использующих введение перитонеального шунта с помощью лапароскопии. Ретроспективная когорта из 50 сопоставимых пациентов служила контролем. Они сообщили об отсутствии интраоперационных осложнений, более длительном времени операции в лапароскопической группе (59 минут против 49), 2 нарушениях функции (4%) и 1 инфекции в лапароскопической группе (2%), 6 нарушениях функции (12%) и 6 инфекциях (12%). %) в исторической когорте, разница статистически значима в пользу лапароскопической группы. В самой последней и крупнейшей серии, опубликованной на сегодняшний день, Bani et al. сообщают о своем опыте лечения 151 пациента, которым перитонеальный катетер был имплантирован с использованием лапароскопической техники. Они также использовали ретроспективную когорту из 50 пациентов без лапароскопии в качестве контроля. Время операции было несколько больше при лапароскопической технике (35-130 минут против 30-120 минут), частота инфицирования составила 2% в обеих группах. Они не описывают смещения дистального катетера в брюшной стенке и неправильного положения дистального катетера в лапароскопической группе и 4 таких случая в группе без лапароскопии (8%).

Таким образом, эти нерандомизированные испытания свидетельствуют о безопасности процедуры. Лапароскопическая техника предлагает, по крайней мере теоретически, некоторые существенные преимущества по сравнению со стандартной техникой. Лапароскопическое введение перитонеального катетера позволяет проводить интраабдоминальный осмотр, лизис спаек при необходимости, подтверждение положения катетера и визуальную оценку потока спинномозговой жидкости (ЦСЖ) через кончик катетера во время процедуры. Благодаря минимальной травматизации брюшной стенки лапароскопический доступ также имеет потенциал для уменьшения послеоперационных спаек, раневых осложнений и общей послеоперационной заболеваемости. Однако, несмотря на эти теоретические преимущества, сравнительные рандомизированные данные отсутствуют, и вентрикулоперитонеальное шунтирование по-прежнему выполняется через минилапаротомию в подавляющем большинстве нейрохирургических центров. Отсутствие научных данных в пользу лапароскопической техники, недостаточная подготовка нейрохирургов лапароскопической технике и потенциальное увеличение времени операции (и, возможно, более высокий риск инфицирования), вероятно, являются основными причинами, объясняющими переход на лапароскопическую технику. еще не состоялось. Кроме того, теоретически раздувание брюшной полости для лапароскопии потенциально может вызвать острую гидроцефалию (например, во время дистальной ревизии) из-за устранения градиента давления, необходимого для обеспечения потока спинномозговой жидкости в брюшную полость.

Эти потенциальные ограничения, по нашему мнению, требуют проведения проспективного, рандомизированного, контролируемого исследования, в котором сравнивалась бы стандартная техника (минилапаротомия). Демонстрация превосходства лапароскопической техники в проспективном рандомизированном исследовании может изменить стандарт лечения пациентов с гидроцефалией, нуждающихся в шунтировании.

Методы

120 пациентов, которым была назначена операция VPS, были рандомизированы для лапароскопического или открытого введения перитонеального катетера. Первичной конечной точкой была частота общих осложнений/отказов шунтирования через 12 месяцев. Вторичными конечными точками были частота отказов дистального шунта через 6 недель, 6 месяцев и 12 месяцев, общее количество осложнений/отказов через 6 недель и 6 месяцев, продолжительность операции и госпитализации, а также заболеваемость.