Chirurgia przez dziurkę od klucza w celu umieszczenia cewnika dystalnego w zastawce komorowej otrzewnej

Tło

Przetaczanie komorowo-otrzewnowe (VPS) jako zabieg dywersyjny u pacjentów z wodogłowiem zostało po raz pierwszy opisane w 1908 roku. Po wprowadzeniu cewników silastycznych w latach 70. XX wieku metoda ta stała się metodą leczenia z wyboru dzieci i dorosłych z wodogłowiem komunikującym. Jednak przeciętny pacjent, który miał VPS, będzie przechodził 2,1 rewizji przetoki co 3 lata życia, z szerokim zakresem od braku rewizji w ciągu pierwszej dekady do 21 rewizji w ciągu pierwszego roku. Z tego powodu bardzo potrzebne są udoskonalenia techniczne, które pozytywnie wpłyną na częstość rewizji i obciążenie chirurgiczne.

W standardowej procedurze VPS proksymalna część zastawki jest najpierw umieszczana w jednej z bocznych komór. Dystalny odcinek drenu następnie tuneluje się podskórnie od głowy do jamy brzusznej, gdzie 20-25 cm dystalnego cewnika wraz z końcówką wprowadza się do jamy otrzewnej poprzez minilaparotomię okołopępkową. Dootrzewnowe umieszczenie cewnika dystalnego wykonuje się na ślepo, przy czym końcówka cewnika jest skierowana doogonowo w kierunku miednicy, aby uniknąć załamania i potencjalnego uduszenia cewnika. W tym ustawieniu funkcjonalność systemu można ocenić, wyczuwając opór na wylocie i dopływie podczas ręcznego pompowania zbiornika w pobliżu zaworu na poziomie czaszki.

Zgłaszano, że awaria zastawki dystalnej występuje w 10–30% przypadków. Wtórne przemieszczenie cewnika otrzewnowego w tkance podskórnej lub niewłaściwe jego umieszczenie w jamie otrzewnej w trakcie zabiegu przyczynia się do tak wysokiego odsetka niepowodzeń przecieku. Ponadto założenie cewnika na ślepo u pacjentów otyłych oraz u pacjentów ze zrostami po przebytych operacjach w jamie brzusznej może być wyzwaniem i może prowadzić do urazów narządów jamy brzusznej.

W 1993 roku Bassauri i wsp. donieśli o laparoskopowym umieszczeniu cewnika otrzewnowego w VPS. Od tego czasu kilka małych retrospektywnych serii wykazało dobre wyniki laparoskopowego VPS, zarówno pod względem skuteczności, jak i bezpieczeństwa, u dorosłych i dzieci. Niedawno ukazały się dwie większe serie. Schuberta i in. opisali prospektywne badanie na 50 dorosłych pacjentach stosujących laparoskopowo wspomagane wprowadzanie zastawki otrzewnowej. Retrospektywna kohorta 50 dopasowanych pacjentów służyła jako kontrola. Nie zgłaszali powikłań śródoperacyjnych, dłuższy czas operacji w grupie laparoskopowej (59 vs 49 minut), 2 nieprawidłowości (4%) i 1 infekcję w grupie laparoskopowej (2%) oraz 6 nieprawidłowości (12%) i 6 infekcji (12 %) w kohorcie historycznej, przy czym różnica była istotna statystycznie na korzyść grupy laparoskopowej. W najnowszej i największej dotychczas opublikowanej serii Bani i in. opisują swoje doświadczenia z 151 pacjentami, u których cewnik otrzewnowy został wszczepiony techniką laparoskopową. Jako kontrolę wykorzystali również retrospektywną kohortę 50 pacjentów nie poddawanych laparoskopii. Czas operacji był nieco dłuższy przy użyciu techniki laparoskopowej (35-130 vs 30-120 minut), odsetek infekcji wynosił 2% w obu grupach. Opisują brak przemieszczenia cewnika dystalnego w ścianie jamy brzusznej i nieprawidłowego ułożenia cewnika dystalnego w grupie laparoskopowej oraz 4 takie przypadki w grupie nielaparoskopowej (8%).

Podsumowując, te nierandomizowane badania sugerują bezpieczeństwo procedury. Technika laparoskopowa oferuje przynajmniej teoretycznie kilka znaczących zalet w stosunku do techniki standardowej. Laparoskopowe wprowadzenie cewnika dootrzewnowego umożliwia kontrolę jamy brzusznej, w razie potrzeby lizę zrostów, potwierdzenie położenia cewnika oraz wizualną ocenę przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) przez końcówkę cewnika w trakcie zabiegu. Ze względu na minimalny uraz ściany jamy brzusznej dostęp laparoskopowy może również zmniejszyć zrosty pooperacyjne, powikłania związane z raną i ogólną chorobowość pooperacyjną. Pomimo tych teoretycznych zalet brakuje jednak porównawczych, randomizowanych danych, a w zdecydowanej większości ośrodków neurochirurgicznych nadal wykonuje się przetoki komorowo-otrzewnowe poprzez minilaparotomię. Brak dowodów naukowych przemawiających za techniką laparoskopową, brak przeszkolenia neurochirurgów w zakresie technik laparoskopowych oraz potencjalne wydłużenie czasu operacji (i potencjalnie wyższe ryzyko infekcji) to prawdopodobnie główne powody, dla których należy wyjaśnić przejście na technikę laparoskopową jeszcze się nie odbył. Również teoretycznie napełnienie jamy otrzewnej do laparoskopii mogłoby potencjalnie wywołać ostre wodogłowie (np.

Naszym zdaniem te potencjalne ograniczenia uzasadniają prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie porównujące standardową technikę (minilaparotomia). Wykazanie wyższości techniki laparoskopowej w prospektywnym, randomizowanym badaniu może potencjalnie zmienić standard opieki nad chorymi z wodogłowiem wymagającymi przetoki.

Metody

120 pacjentów zakwalifikowanych do operacji VPS przydzielono losowo do laparoskopowego lub otwartego wprowadzenia cewnika otrzewnowego. Pierwszorzędowym punktem końcowym był ogólny odsetek powikłań/niepowodzeń przetoki po 12 miesiącach. Drugorzędowymi punktami końcowymi były odsetek niepowodzeń zastawki dystalnej po 6 tygodniach, 6 miesiącach i 12 miesiącach, ogólne powikłanie/niepowodzenie po 6 tygodniach i 6 miesiącach, czas trwania operacji i hospitalizacji oraz chorobowość.