Operace klíčové dírky pro umístění distálního katétru při umístění komorového peritoneálního zkratu

Pozadí

Ventrikuloperitoneální zkrat (VPS) jako diverzní postup u pacientů s hydrocefalem byl poprvé popsán v roce 1908. Po zavedení silastických katétrů v 70. letech 20. století se tato metoda stala léčbou volby u dětí a dospělých s komunikujícím hydrocefalem. Průměrný pacient s VPS však podstoupí 2,1 revize zkratu každé 3 roky života, se širokým rozsahem od žádných revizí během prvního desetiletí až po 21 revizí během prvního roku. Z tohoto důvodu jsou velmi potřebná technická vylepšení, která mají pozitivní dopad na četnost revizí a na chirurgickou zátěž.

Při standardním postupu VPS se proximální část zkratu nejprve umístí do jedné z postranních komor. Distální část zkratu je pak tunelována subkutánně z hlavy do břicha, kde je paraumbilikální minilaparotomií zavedeno 20-25 cm distálního katétru a hrotu do peritoneální dutiny. Intraperitoneální umístění distálního katétru se provádí naslepo, přičemž hrot katétru směřuje kaudálně ve směru k pánvi, aby se zabránilo zauzlování a případnému uškrcení katétru. V tomto nastavení lze funkčnost systému odhadnout podle pocitu odporu vůči výtoku a přítoku při ručním čerpání zásobníku poblíž ventilu na úrovni lebky.

Selhání distálního zkratu bylo hlášeno v 10–30 % případů. Sekundární dislokace peritoneálního katétru v podkoží nebo jeho nesprávné umístění v peritoneální dutině během výkonu přispívají k této vysoké míře selhání zkratu. Kromě toho může být zavedení katetru naslepo u obézních pacientů a u pacientů se srůsty po předchozí operaci břicha výzvou a může vést k poranění nitrobřišních orgánů.

V roce 1993 Bassauri et al referovali o laparoskopickém umístění peritoneálního katétru u VPS. Od té doby několik malých retrospektivních sérií ukázalo dobré výsledky u laparoskopické VPS, a to jak z hlediska účinnosti, tak bezpečnosti, u dospělých i u dětí. Nedávno vyšly dvě větší série. Schubert a kol. popsali prospektivní studii na 50 dospělých pacientech s použitím laparoskopicky asistovaného zavedení peritoneálního zkratu. Retrospektivní kohorta 50 odpovídajících pacientů sloužila jako kontrola. Nehlásili žádné peroperační komplikace, delší operační čas v laparoskopické skupině (59 versus 49 minut), 2 poruchy (4 %) a 1 infekci v laparoskopické skupině (2 %) a 6 poruch (12 %) a 6 infekcí (12 %) v historické kohortě, přičemž rozdíl byl statisticky významný ve prospěch laparoskopické skupiny. V nejnovější a dosud největší sérii publikované Bani et al. referují o svých zkušenostech se 151 pacienty, kterým byl peritoneální katétr implantován laparoskopickou technikou. Použili také retrospektivní kohortu 50 nelaparoskopických pacientů jako kontrolu. Operační doba byla při laparoskopické technice mírně delší (35-130 versus 30-120 minut), výskyt infekce byl 2 % v obou skupinách. Popisují žádnou dislokaci distálního katétru v břišní stěně a žádnou malpozici distálního katétru u laparoskopické skupiny a 4 takové případy ve skupině nelaparoskopické (8 %).

Stručně řečeno, tyto nerandomizované studie naznačují bezpečnost postupu. Laparoskopická technika nabízí alespoň teoreticky některé významné výhody oproti standardní technice. Laparoskopické zavedení peritoneálního katétru umožňuje nitrobřišní kontrolu, lýzu adhezí, kdykoli je to nutné, potvrzení polohy katétru a vizuální hodnocení průtoku mozkomíšního moku (CSF) špičkou katétru během výkonu. Vzhledem k minimálnímu traumatu břišní stěny má laparoskopický přístup také potenciál snížit pooperační adheze, komplikace rány a celkovou pooperační morbiditu. Navzdory těmto teoretickým výhodám však chybí komparativní, randomizovaná data a ventrikuloperitoneální shunting se v naprosté většině neurochirurgických center stále provádí prostřednictvím minilaparotomie. Absence vědeckých důkazů ve prospěch laparoskopické techniky, nedostatek školení neurochirurgů v laparoskopických technikách a potenciální prodloužení operačního času (a potenciálně vyšší riziko infekce) jsou pravděpodobně hlavními důvody, které vysvětlují, proč přechod k laparoskopické technice dosud neproběhlo. Teoreticky by také nafouknutí peritoneální dutiny pro laparoskopii mohlo potenciálně vyvolat akutní hydrocefalus (např. během distální revize) v důsledku eliminace tlakového gradientu nezbytného pro získání průtoku CSF do peritoneální dutiny.

Tato potenciální omezení podle našeho názoru zaručují prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou studii srovnávající standardní (minilaparotomickou) techniku. Prokázání přednosti laparoskopické techniky v prospektivní, randomizované studii má potenciál změnit standard péče o pacienty s hydrocefalem, kteří potřebují shunting.

Metody

120 pacientů s plánovanou operací VPS bylo randomizováno k laparoskopickému nebo otevřenému zavedení peritoneálního katétru. Primárním cílovým parametrem byla míra celkových komplikací/selhání zkratu po 12 měsících. Sekundárními cílovými parametry byly četnost selhání distálního zkratu za 6 týdnů, 6 měsíců a 12 měsíců, celková komplikace/selhání po 6 týdnech a 6 měsících, délka operace a hospitalizace a morbidita.