Cirurgia de buraco de fechadura para o posicionamento do cateter distal na colocação de derivação ventricular peritoneal

Fundo

A derivação ventrículo-peritoneal (DVP) como procedimento de diversão em pacientes com hidrocefalia foi descrita pela primeira vez em 1908. Após a introdução dos cateteres silastic na década de 1970, esse método tornou-se o tratamento de escolha para crianças e adultos com hidrocefalia comunicante. No entanto, o paciente médio com DVP passará por 2,1 revisões de shunt a cada 3 anos de vida, com uma ampla variação de nenhuma revisão durante a primeira década até 21 revisões no primeiro ano. Por esta razão melhorias técnicas impactando positivamente na taxa de revisão e na carga cirúrgica são fortemente necessárias.

No procedimento VPS padrão, a parte proximal do shunt é primeiro colocada em um dos ventrículos laterais. A parte distal do shunt é então tunelizada subcutaneamente da cabeça ao abdome, onde 20-25 cm do cateter distal e a ponta são introduzidos na cavidade peritoneal através de uma mini-laparotomia paraumbilical. A colocação intraperitoneal do cateter distal é realizada às cegas, onde a ponta do cateter é direcionada caudalmente em direção à pelve, a fim de evitar dobras e possível estrangulamento do cateter. Nesta configuração, a funcionalidade do sistema pode ser estimada sentindo a resistência à entrada e saída durante o bombeamento manual do reservatório próximo à válvula no nível craniano.

A falha do shunt distal foi relatada em 10-30% dos casos. O deslocamento secundário do cateter peritoneal no tecido subcutâneo ou sua colocação inadequada na cavidade peritoneal durante o procedimento contribuem para essa alta taxa de falha do shunt. Além disso, a colocação cega de cateteres em pacientes obesos e em pacientes com aderências de cirurgia abdominal prévia pode ser um desafio e pode levar a lesões de órgãos intra-abdominais.

Em 1993, Bassauri et al relataram a colocação laparoscópica do cateter peritoneal em VPS. Desde então, várias pequenas séries retrospectivas têm mostrado bons resultados em VPS laparoscópica, tanto em termos de eficácia quanto de segurança, em adultos e em crianças. Duas séries maiores foram publicadas recentemente. Schubert e outros. relataram um estudo prospectivo em 50 pacientes adultos usando a inserção de derivação peritoneal assistida por laparoscopia. Uma coorte retrospectiva de 50 pacientes pareados serviu como controle. Eles relataram nenhuma complicação intraoperatória, um tempo de operação mais longo no grupo laparoscópico (59 versus 49 minutos), 2 mau funcionamento (4%) e 1 infecção no grupo laparoscópico (2%) e 6 mau funcionamento (12%) e 6 infecções (12 %) na coorte histórica, sendo a diferença estatisticamente significativa a favor do grupo laparoscópico. Na série mais recente e maior publicada até o momento, Bani et al. relatam sua experiência com 151 pacientes, onde o cateter peritoneal foi implantado por técnica laparoscópica. Eles também usaram uma coorte retrospectiva de 50 pacientes não laparoscópicas como controle. O tempo de operação foi ligeiramente maior usando a técnica laparoscópica (35-130 versus 30-120 minutos), a taxa de infecção foi de 2% em ambos os grupos. Eles descrevem nenhum deslocamento do cateter distal na parede abdominal e nenhum mau posicionamento do cateter distal no grupo laparoscópico e 4 desses casos no grupo não laparoscópico (8%).

Em resumo, esses estudos não randomizados sugerem a segurança do procedimento. A técnica laparoscópica oferece pelo menos teoricamente algumas vantagens significativas sobre a técnica padrão. A introdução laparoscópica do cateter peritoneal permite inspeção intra-abdominal, lise de aderências quando necessário, confirmação da posição do cateter e avaliação visual do fluxo de líquido cefalorraquidiano (LCR) pela ponta do cateter durante o procedimento. Devido ao trauma mínimo na parede abdominal, o acesso laparoscópico também tem o potencial de reduzir aderências pós-operatórias, complicações da ferida e morbidade pós-operatória geral. Apesar dessas vantagens teóricas, no entanto, faltam dados comparativos e randomizados e a derivação ventrículo-peritoneal ainda é realizada por minilaparotomia na grande maioria dos centros neurocirúrgicos. A ausência de evidências científicas que favoreçam a técnica laparoscópica, a falta de treinamento dos neurocirurgiões em técnicas laparoscópicas e o potencial prolongamento do tempo cirúrgico (e potencialmente um maior risco de infecção) são provavelmente as principais razões para explicar a mudança para a técnica laparoscópica ainda não ocorreu. Além disso, teoricamente, a insuflação da cavidade peritoneal para laparoscopia poderia potencialmente gerar uma hidrocefalia aguda (por exemplo, durante uma revisão distal) devido à eliminação do gradiente de pressão necessário para obter fluxo de LCR para a cavidade peritoneal.

Essas limitações potenciais justificam, em nossa opinião, um estudo prospectivo, randomizado e controlado comparando a técnica padrão (minilaparotomia). A demonstração da superioridade da técnica laparoscópica em um estudo prospectivo e randomizado tem o potencial de mudar o padrão de atendimento para pacientes com hidrocefalia que necessitam de shunt.

Métodos

120 pacientes agendados para cirurgia VPS foram randomizados para inserção laparoscópica ou aberta do cateter peritoneal. O endpoint primário foi a taxa de complicação/falha geral do shunt após 12 meses. Os desfechos secundários foram a taxa de falha do shunt distal em 6 semanas, 6 meses e 12 meses, complicação geral/falha em 6 semanas e 6 meses, duração da cirurgia e hospitalização e morbidade.