Nøglehulskirurgi til placering af det distale kateter i ventrikulær peritoneal shuntplacering

Baggrund

Ventriculoperitoneal shunting (VPS) som afledningsprocedure hos patienter med hydrocephalus blev først beskrevet i 1908. Efter introduktionen af ​​silastiske katetre i 1970'erne er denne metode blevet den foretrukne behandling for børn og voksne med kommunikerende hydrocephalus. Den gennemsnitlige patient, der har haft VPS, vil dog gennemgå 2,1 shuntrevisioner hvert 3. år af livet, med en bred vifte fra ingen revisioner i løbet af det første årti til op til 21 revisioner inden for det første år. Af denne grund er der stærkt behov for tekniske forbedringer, der har en positiv indvirkning på revisionsraten og på den kirurgiske byrde.

I standard VPS-proceduren placeres den proksimale del af shunten først i en af ​​de laterale ventrikler. Den distale del af shunten tunneleres derefter subkutant fra hovedet til abdomen, hvor 20-25 cm af det distale kateter og spidsen indføres i peritonealhulen gennem en paraumbilical mini-laparotomi. Den intraperitoneale placering af det distale kateter udføres blindt, hvorved spidsen af ​​kateteret er rettet kaudalt i retning af bækkenet for at undgå knæk og potentiel strangulering af kateteret. I denne indstilling kan systemets funktionalitet estimeres ved at føle modstanden mod ud- og indstrømning, mens man manuelt pumper reservoiret nær ventilen på kranieniveau.

Distal shuntfejl er rapporteret at forekomme i 10-30 % af tilfældene. Sekundær dislokation af det peritoneale kateter i det subkutane væv eller dets forkerte placering i peritonealhulen under proceduren bidrager begge til denne høje shuntfejlrate. Ydermere kan blind kateterplacering hos overvægtige patienter og hos patienter med adhæsioner fra tidligere abdominalkirurgi være en udfordring og kan føre til skader på de intraabdominale organer.

I 1993 rapporterede Bassauri et al om den laparoskopiske placering af det peritoneale kateter i VPS. Siden da har flere små retrospektive serier vist gode resultater ved laparoskopisk VPS, både hvad angår effekt og sikkerhed, hos voksne og børn. To større serier blev udgivet for nylig. Schubert et al. rapporterede en prospektiv undersøgelse på 50 voksne patienter, der brugte den laparoskopisk assisterede peritoneale shunt-indsættelse. En retrospektiv kohorte på 50 matchede patienter fungerede som kontrol. De rapporterede ingen intraoperative komplikationer, længere operationstid i den laparoskopiske gruppe (59 versus 49 minutter), 2 funktionsfejl (4%) og 1 infektion i den laparoskopiske gruppe (2%) og 6 funktionsfejl (12%) og 6 infektioner (12). %) i den historiske kohorte, idet forskellen er statistisk signifikant til fordel for den laparoskopiske gruppe. I den seneste og største serie udgivet til dato har Bani et al. berette om deres erfaringer med 151 patienter, hvor peritonealkateteret blev implanteret ved hjælp af en laparoskopisk teknik. De brugte også en retrospektiv kohorte på 50 ikke-laparoskopipatienter som kontrol. Operationstiden var lidt længere ved hjælp af laparoskopisk teknik (35-130 versus 30-120 minutter), infektionsraten var 2% i begge grupper. De beskriver ingen dislokation af det distale kateter i abdominalvæggen og ingen fejlplacering af det distale kateter i den laparoskopiske gruppe og 4 sådanne tilfælde i den ikke-laparoskopiske gruppe (8%).

Sammenfattende tyder disse ikke-randomiserede forsøg på procedurens sikkerhed. Den laparoskopiske teknik tilbyder i det mindste teoretisk nogle væsentlige fordele i forhold til standardteknikken. Den laparoskopiske indføring af det peritoneale kateter giver mulighed for intra-abdominal inspektion, lysering af adhæsioner, når det er nødvendigt, bekræftelse af kateterpositionen og den visuelle vurdering af cerebrospinalvæske (CSF) flow gennem kateterspidsen under proceduren. På grund af det minimale traume på bugvæggen har den laparoskopiske adgang også potentialet til at reducere postoperative adhæsioner, sårkomplikationer og den samlede postoperative morbiditet. På trods af disse teoretiske fordele mangler der imidlertid komparative, randomiserede data, og ventrikuloperitoneal shunting udføres stadig gennem en minilaparotomi i langt de fleste neurokirurgiske centre. Fraværet af videnskabelige beviser, der favoriserer den laparoskopiske teknik, den manglende uddannelse af neurokirurger i laparoskopiske teknikker og den potentielle forlængelse af operationstiden (og potentielt en højere risiko for infektion) er sandsynligvis hovedårsagerne til at forklare, hvorfor skiftet til den laparoskopiske teknik har endnu ikke fundet sted. Teoretisk set kan oppustningen af ​​peritonealhulen til laparoskopi potentielt generere en akut hydrocephalus (f.eks. under en distal revision) på grund af elimineringen af ​​den trykgradient, der er nødvendig for at opnå flow af CSF ind i peritonealhulen.

Disse potentielle begrænsninger berettiger efter vores mening et prospektivt, randomiseret, kontrolleret forsøg, der sammenligner standardteknikken (minilaparotomi). Demonstrationen af ​​den laparoskopiske tekniks overlegenhed i en prospektiv, randomiseret undersøgelse har potentialet til at ændre standarden for behandling af patienter med hydrocephalus, der har behov for shunting.

Metoder

120 patienter planlagt til VPS-kirurgi blev randomiseret til laparoskopisk eller åben indsættelse af peritonealkateteret. Det primære endepunkt var frekvensen af ​​overordnet shuntkomplikation/-svigt efter 12 måneder. Sekundære endepunkter var distal shuntfejlrate efter 6 uger, 6 måneder og 12 måneder, samlet komplikation/svigt efter 6 uger og 6 måneder, varighed af operation og hospitalsindlæggelse og morbiditet.