Schlüssellochchirurgie zur Positionierung des distalen Katheters bei der ventrikulären Peritoneal-Shunt-Platzierung

Hintergrund

Der ventrikuloperitoneale Shunt (VPS) als Diversionsverfahren bei Patienten mit Hydrozephalus wurde erstmals 1908 beschrieben. Nach der Einführung von Silastic-Kathetern in den 1970er Jahren wurde diese Methode zur Behandlung der Wahl für Kinder und Erwachsene mit kommunizierendem Hydrozephalus. Der durchschnittliche Patient, der ein VPS hatte, wird sich jedoch alle 3 Lebensjahre 2,1 Shunt-Revisionen unterziehen, mit einem breiten Spektrum von keinen Revisionen während des ersten Jahrzehnts bis zu 21 Revisionen innerhalb des ersten Jahres. Aus diesem Grund sind technische Verbesserungen, die sich positiv auf die Revisionsrate und die chirurgische Belastung auswirken, dringend erforderlich.

Beim Standard-VPS-Verfahren wird zunächst der proximale Teil des Shunts in einem der Seitenventrikel platziert. Der distale Teil des Shunts wird dann subkutan vom Kopf zum Abdomen getunnelt, wo 20–25 cm des distalen Katheters und der Spitze durch eine paraumbilikale Mini-Laparotomie in die Peritonealhöhle eingeführt werden. Die intraperitoneale Platzierung des distalen Katheters erfolgt blind, wobei die Katheterspitze nach kaudal in Richtung Becken gerichtet wird, um ein Abknicken und eine mögliche Strangulation des Katheters zu vermeiden. In dieser Einstellung kann die Funktionsfähigkeit des Systems abgeschätzt werden, indem der Widerstand beim Aus- und Einströmen gefühlt wird, während das Reservoir in der Nähe des Ventils auf kranialer Ebene manuell gepumpt wird.

In 10–30 % der Fälle wurde über das Versagen des distalen Shunts berichtet. Eine sekundäre Dislokation des Peritonealkatheters im subkutanen Gewebe oder seine unsachgemäße Platzierung in der Peritonealhöhle während des Eingriffs tragen beide zu dieser hohen Shunt-Versagensrate bei. Darüber hinaus kann die blinde Katheterplatzierung bei adipösen Patienten und bei Patienten mit Adhäsionen aus vorangegangenen Bauchoperationen eine Herausforderung darstellen und zu Verletzungen der intraabdominalen Organe führen.

1993 berichteten Bassauri et al. über die laparoskopische Platzierung des Peritonealkatheters bei VPS. Seitdem haben mehrere kleine retrospektive Serien gute Ergebnisse bei der laparoskopischen VPS gezeigt, sowohl in Bezug auf Wirksamkeit als auch auf Sicherheit, bei Erwachsenen und Kindern. Kürzlich sind zwei größere Serien erschienen. Schubert et al. berichteten über eine prospektive Studie an 50 erwachsenen Patienten, die die laparoskopisch assistierte Peritoneal-Shunt-Einlage verwendeten. Als Kontrolle diente eine retrospektive Kohorte von 50 gematchten Patienten. Sie berichteten über keine intraoperativen Komplikationen, eine längere Operationszeit in der laparoskopischen Gruppe (59 gegenüber 49 Minuten), 2 Fehlfunktionen (4 %) und 1 Infektion in der laparoskopischen Gruppe (2 %) und 6 Fehlfunktionen (12 %) und 6 Infektionen (12 %) in der historischen Kohorte, wobei der Unterschied zugunsten der laparoskopischen Gruppe statistisch signifikant war. In der neuesten und größten bisher veröffentlichten Serie haben Bani et al. berichten über ihre Erfahrungen mit 151 Patienten, bei denen der Peritonealkatheter in laparoskopischer Technik implantiert wurde. Sie verwendeten auch eine retrospektive Kohorte von 50 Nicht-Laparoskopie-Patienten als Kontrolle. Die Operationszeit war bei der laparoskopischen Technik etwas länger (35-130 vs. 30-120 Minuten), die Infektionsrate lag in beiden Gruppen bei 2 %. Sie beschreiben keine Dislokation des distalen Katheters in der Bauchdecke und keine Fehlpositionierung des distalen Katheters in der laparoskopischen Gruppe und 4 solcher Fälle in der nicht-laparoskopischen Gruppe (8 %).

Zusammenfassend deuten diese nicht-randomisierten Studien auf die Sicherheit des Verfahrens hin. Die laparoskopische Technik bietet zumindest theoretisch einige deutliche Vorteile gegenüber der Standardtechnik. Die laparoskopische Einführung des Peritonealkatheters ermöglicht eine intraabdominelle Inspektion, bei Bedarf die Auflösung von Adhäsionen, die Bestätigung der Katheterposition und die visuelle Beurteilung des Liquorflusses durch die Katheterspitze während des Eingriffs. Aufgrund des minimalen Traumas der Bauchwand hat der laparoskopische Zugang auch das Potenzial, postoperative Adhäsionen, Wundkomplikationen und die postoperative Gesamtmorbidität zu reduzieren. Trotz dieser theoretischen Vorteile fehlen jedoch randomisierte Vergleichsdaten und der ventrikuloperitoneale Shunt wird in den allermeisten neurochirurgischen Zentren immer noch durch eine Minilaparotomie durchgeführt. Das Fehlen wissenschaftlicher Beweise für die laparoskopische Technik, die mangelnde Ausbildung von Neurochirurgen in laparoskopischen Techniken und die potenzielle Verlängerung der Operationszeit (und möglicherweise ein höheres Infektionsrisiko) sind wahrscheinlich die Hauptgründe für den Wechsel zur laparoskopischen Technik hat noch nicht stattgefunden. Theoretisch könnte das Aufblasen der Peritonealhöhle für die Laparoskopie möglicherweise einen akuten Hydrozephalus (z. B. während einer distalen Revision) aufgrund der Eliminierung des Druckgradienten erzeugen, der erforderlich ist, um einen Fluss von CSF in die Peritonealhöhle zu erhalten.

Diese potenziellen Einschränkungen rechtfertigen unserer Ansicht nach eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie zum Vergleich der Standardtechnik (Minilaparotomie). Der Nachweis der Überlegenheit der laparoskopischen Technik in einer prospektiven, randomisierten Studie hat das Potenzial, den Behandlungsstandard für Patienten mit Hydrozephalus, die einen Shunt benötigen, zu verändern.

Methoden

120 Patienten, die für eine VPS-Operation geplant waren, wurden für die laparoskopische oder offene Einführung des Peritonealkatheters randomisiert. Der primäre Endpunkt war die Gesamtrate der Shunt-Komplikationen/-Versagen nach 12 Monaten. Sekundäre Endpunkte waren die Versagensrate des distalen Shunts nach 6 Wochen, 6 Monaten und 12 Monaten, Gesamtkomplikationen/Versagen nach 6 Wochen und 6 Monaten, Dauer der Operation und des Krankenhausaufenthalts sowie Morbidität.