Nøkkelhullskirurgi for plassering av det distale kateteret i ventrikulær peritoneal shuntplassering

Bakgrunn

Ventrikuloperitoneal shunting (VPS) som avledningsprosedyre hos pasienter med hydrocephalus ble først beskrevet i 1908. Etter introduksjonen av silastiske katetre på 1970-tallet har denne metoden blitt den foretrukne behandlingen for barn og voksne med kommuniserende hydrocephalus. Den gjennomsnittlige pasienten som har hatt VPS vil imidlertid gjennomgå 2,1 shuntrevisjoner hvert 3. leveår, med et bredt spekter fra ingen revisjoner i løpet av det første tiåret til opptil 21 revisjoner i løpet av det første året. Av denne grunn er det sterkt behov for tekniske forbedringer som har en positiv innvirkning på revisjonsraten og den kirurgiske byrden.

I standard VPS-prosedyre plasseres den proksimale delen av shunten først i en av sideventriklene. Den distale delen av shunten blir deretter tunnelert subkutant fra hodet til abdomen, hvor 20-25 cm av det distale kateteret og spissen føres inn i bukhulen gjennom en paraumbilical mini-laparotomi. Den intraperitoneale plasseringen av det distale kateteret utføres blindt, hvorved tuppen av kateteret rettes kaudalt i retning av bekkenet for å unngå kinking og potensiell kvelning av kateteret. I denne innstillingen kan funksjonaliteten til systemet estimeres ved å føle motstanden mot ut- og innstrømning mens man manuelt pumper reservoaret nær ventilen på kranienivå.

Distal shuntsvikt er rapportert å forekomme i 10-30 % av tilfellene. Sekundær dislokasjon av det peritoneale kateteret i det subkutane vevet eller dets feil plassering i peritonealhulen under prosedyren bidrar begge til denne høye shuntfeilfrekvensen. Dessuten kan blind kateterplassering hos overvektige pasienter og hos pasienter med adhesjoner fra tidligere abdominalkirurgi være en utfordring og kan føre til skader i de intraabdominale organene.

I 1993 rapporterte Bassauri et al om laparoskopisk plassering av peritonealkateteret i VPS. Siden den gang har flere, små retrospektive serier vist gode resultater ved laparoskopisk VPS, både når det gjelder effekt og sikkerhet, hos voksne og hos barn. To større serier ble nylig publisert. Schubert et al. rapporterte en prospektiv studie på 50 voksne pasienter som brukte laparoskopisk assistert peritoneal shuntinnsetting. En retrospektiv kohort på 50 matchede pasienter fungerte som en kontroll. De rapporterte ingen intraoperative komplikasjoner, lengre operasjonstid i den laparoskopiske gruppen (59 versus 49 minutter), 2 funksjonsfeil (4 %) og 1 infeksjon i den laparoskopiske gruppen (2 %) og 6 funksjonsfeil (12 %) og 6 infeksjoner (12). %) i den historiske kohorten, forskjellen er statistisk signifikant til fordel for den laparoskopiske gruppen. I den nyeste og største serien som er publisert til dags dato, har Bani et al. rapportere om deres erfaring med 151 pasienter, hvor peritonealkateteret ble implantert ved hjelp av en laparoskopisk teknikk. De brukte også en retrospektiv kohort på 50 ikke-laparoskopipasienter som kontroll. Operasjonstiden var noe lengre ved bruk av laparoskopisk teknikk (35-130 versus 30-120 minutter), infeksjonsraten var 2 % i begge grupper. De beskriver ingen dislokasjon av det distale kateteret i bukveggen og ingen feilposisjonering av det distale kateteret i den laparoskopiske gruppen og 4 slike tilfeller i den ikke-laparoskopiske gruppen (8 %).

Oppsummert antyder disse ikke-randomiserte forsøk sikkerheten til prosedyren. Den laparoskopiske teknikken gir i det minste teoretisk noen betydelige fordeler i forhold til standardteknikken. Den laparoskopiske introduksjonen av det peritoneale kateteret muliggjør intraabdominal inspeksjon, lyse av adhesjoner når det er nødvendig, bekreftelse av kateterposisjonen og visuell vurdering av cerebrospinalvæskestrøm (CSF) gjennom kateterspissen under prosedyren. På grunn av det minimale traumet til bukveggen har den laparoskopiske tilgangen også potensialet til å redusere postoperative adhesjoner, sårkomplikasjoner og den generelle postoperative morbiditeten. Til tross for disse teoretiske fordelene mangler imidlertid komparative, randomiserte data og ventrikuloperitoneal shunting utføres fortsatt gjennom en minilaparotomi i de aller fleste nevrokirurgiske sentre. Fraværet av vitenskapelig bevis som favoriserer den laparoskopiske teknikken, mangelen på opplæring av nevrokirurger i laparoskopiske teknikker og potensiell forlengelse av operasjonstiden (og potensielt høyere risiko for infeksjon) er sannsynligvis hovedårsakene til å forklare hvorfor overgangen til den laparoskopiske teknikken har ennå ikke funnet sted. Teoretisk sett kan oppblåsningen av bukhulen for laparoskopi potensielt generere en akutt hydrocephalus (f.eks. under en distal revisjon) på grunn av eliminering av trykkgradienten som er nødvendig for å oppnå strømning av CSF inn i bukhulen.

Disse potensielle begrensningene garanterer etter vårt syn en prospektiv, randomisert, kontrollert studie som sammenligner standardteknikken (minilaparotomi). Demonstrasjonen av den laparoskopiske teknikkens overlegenhet i en prospektiv, randomisert studie har potensial til å endre standarden for omsorg for pasienter med hydrocephalus som trenger shunting.

Metoder

120 pasienter planlagt for VPS-kirurgi ble randomisert for laparoskopisk eller åpen innsetting av peritonealkateteret. Det primære endepunktet var frekvensen av total shuntkomplikasjon/-svikt etter 12 måneder. Sekundære endepunkter var distal shuntsviktrate ved 6 uker, 6 måneder og 12 måneder, generell komplikasjon/svikt etter 6 uker og 6 måneder, varighet av operasjon og sykehusinnleggelse og sykelighet.