Cirugía mínimamente invasiva para el posicionamiento del catéter distal en la colocación de derivación ventricular peritoneal

Antecedentes

La derivación ventriculoperitoneal (VPS) como procedimiento de derivación en pacientes con hidrocefalia se describió por primera vez en 1908. Después de la introducción de los catéteres silastic durante la década de 1970, este método se ha convertido en el tratamiento de elección para niños y adultos con hidrocefalia comunicante. Sin embargo, el paciente promedio que ha tenido VPS se someterá a 2.1 revisiones de derivación cada 3 años de vida, con un amplio rango desde ninguna revisión durante la primera década hasta hasta 21 revisiones dentro del primer año. Por esta razón, son muy necesarias mejoras técnicas que impacten positivamente en la tasa de revisión y en la carga quirúrgica.

En el procedimiento VPS estándar, la parte proximal de la derivación se coloca primero en uno de los ventrículos laterales. A continuación, la parte distal de la derivación se tuneliza subcutáneamente desde la cabeza hasta el abdomen, donde se introducen 20-25 cm del catéter distal y la punta en la cavidad peritoneal a través de una minilaparotomía paraumbilical. La colocación intraperitoneal del catéter distal se realiza a ciegas, por lo que la punta del catéter se dirige caudalmente en dirección a la pelvis para evitar torceduras y posibles estrangulamientos del catéter. En esta configuración, la funcionalidad del sistema se puede estimar al sentir la resistencia al flujo de entrada y salida mientras se bombea manualmente el depósito cerca de la válvula a nivel craneal.

Se ha informado que la falla de la derivación distal ocurre en el 10-30% de los casos. La dislocación secundaria del catéter peritoneal en el tejido subcutáneo o su colocación incorrecta en la cavidad peritoneal durante el procedimiento contribuyen a esta alta tasa de fracaso de la derivación. Además, la colocación de un catéter a ciegas en pacientes obesos y en pacientes con adherencias de una cirugía abdominal previa puede ser un desafío y puede provocar lesiones en los órganos intraabdominales.

En 1993, Bassauri et al informaron sobre la colocación laparoscópica del catéter peritoneal en VPS. Desde entonces, varias pequeñas series retrospectivas han mostrado buenos resultados en VPS laparoscópica, tanto en términos de eficacia como de seguridad, en adultos y en niños. Recientemente se publicaron dos series más grandes. Schubert et al. informaron un estudio prospectivo en 50 pacientes adultos que usaron la inserción de derivación peritoneal asistida por laparoscopia. Una cohorte retrospectiva de 50 pacientes emparejados sirvió como control. No informaron complicaciones intraoperatorias, un tiempo de operación más prolongado en el grupo laparoscópico (59 versus 49 minutos), 2 disfunciones (4%) y 1 infección en el grupo laparoscópico (2%) y 6 disfunciones (12%) y 6 infecciones (12). %) en la cohorte histórica, siendo la diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo laparoscópico. En la serie más grande y reciente publicada hasta la fecha, Bani et al. reportan su experiencia con 151 pacientes, a quienes se les implantó el catéter peritoneal mediante técnica laparoscópica. También utilizaron una cohorte retrospectiva de 50 pacientes sin laparoscopia como control. El tiempo operatorio fue ligeramente mayor con la técnica laparoscópica (35-130 versus 30-120 minutos), la tasa de infección fue del 2% en ambos grupos. No describen luxación del catéter distal en la pared abdominal ni mala posición del catéter distal en el grupo laparoscópico y 4 de estos casos en el grupo no laparoscópico (8%).

En resumen, estos ensayos no aleatorios sugieren la seguridad del procedimiento. La técnica laparoscópica ofrece, al menos teóricamente, algunas ventajas significativas sobre la técnica estándar. La introducción laparoscópica del catéter peritoneal permite la inspección intraabdominal, la lisis de adherencias cuando sea necesario, la confirmación de la posición del catéter y la evaluación visual del flujo de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de la punta del catéter durante el procedimiento. Debido al mínimo trauma en la pared abdominal, el acceso laparoscópico también tiene el potencial de reducir las adherencias postoperatorias, las complicaciones de la herida y la morbilidad postoperatoria general. Sin embargo, a pesar de estas ventajas teóricas, faltan datos comparativos y aleatorizados y la derivación ventriculoperitoneal todavía se realiza a través de una minilaparotomía en la gran mayoría de los centros neuroquirúrgicos. La ausencia de evidencia científica a favor de la técnica laparoscópica, la falta de formación de los neurocirujanos en técnicas laparoscópicas y la posible prolongación del tiempo operatorio (y potencialmente un mayor riesgo de infección) son probablemente las principales razones que explican el cambio a la técnica laparoscópica. aún no ha tenido lugar. Además, en teoría, el inflado de la cavidad peritoneal para la laparoscopia podría potencialmente generar una hidrocefalia aguda (p. ej., durante una revisión distal) debido a la eliminación del gradiente de presión necesario para obtener el flujo de LCR hacia la cavidad peritoneal.

Estas posibles limitaciones justifican, en nuestra opinión, un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado que compare la técnica estándar (minilaparotomía). La demostración de la superioridad de la técnica laparoscópica en un estudio prospectivo aleatorizado tiene el potencial de cambiar el estándar de atención para pacientes con hidrocefalia que necesitan derivación.

Métodos

120 pacientes programados para cirugía VPS fueron aleatorizados para la inserción laparoscópica o abierta del catéter peritoneal. El criterio principal de valoración fue la tasa de complicaciones/fracasos generales de la derivación después de 12 meses. Los criterios de valoración secundarios fueron la tasa de fracaso de la derivación distal a las 6 semanas, 6 meses y 12 meses, la complicación/fracaso general a las 6 semanas y 6 meses, la duración de la cirugía y la hospitalización, y la morbilidad.