Kijkoperatie voor de positionering van de distale katheter bij plaatsing van een ventriculaire peritoneale shunt

Achtergrond

Ventriculoperitoneale shunting (VPS) als afleidingsprocedure bij patiënten met hydrocephalus werd voor het eerst beschreven in 1908. Na de introductie van silastische katheters in de jaren zeventig is deze methode de voorkeursbehandeling geworden voor kinderen en volwassenen met communicerende hydrocephalus. De gemiddelde patiënt die VPS heeft gehad, ondergaat echter elke 3 levensjaren 2,1 shuntrevisies, met een breed bereik van geen revisies gedurende het eerste decennium tot maximaal 21 revisies binnen het eerste jaar. Om deze reden zijn technische verbeteringen die een positief effect hebben op het revisiepercentage en op de chirurgische belasting hard nodig.

Bij de standaard VPS-procedure wordt het proximale deel van de shunt eerst in een van de laterale ventrikels geplaatst. Het distale deel van de shunt wordt vervolgens subcutaan getunneld van het hoofd naar de buik, waar 20-25 cm van de distale katheter en de punt in de peritoneale holte worden ingebracht via een paraumbilicale mini-laparotomie. De intraperitoneale plaatsing van de distale katheter gebeurt blindelings, waarbij de punt van de katheter caudaal in de richting van het bekken is gericht om knikken en mogelijke wurging van de katheter te voorkomen. In deze setting kan de functionaliteit van het systeem worden ingeschat door de weerstand tegen uit- en instroom te voelen tijdens het handmatig pompen van het reservoir nabij de klep op craniaal niveau.

Distale shuntfalen is gemeld in 10-30% van de gevallen. Secundaire dislocatie van de peritoneale katheter in het onderhuidse weefsel of onjuiste plaatsing ervan in de peritoneale holte tijdens de procedure dragen beide bij aan dit hoge shuntfalenpercentage. Bovendien kan het plaatsen van een blinde katheter bij obese patiënten en bij patiënten met verklevingen na eerdere buikoperaties een uitdaging zijn en leiden tot verwondingen aan de intra-abdominale organen.

In 1993 rapporteerden Bassauri et al over de laparoscopische plaatsing van de peritoneale katheter in VPS. Sindsdien hebben verschillende, kleine retrospectieve series goede resultaten laten zien bij laparoscopische VPS, zowel wat betreft werkzaamheid als veiligheid, bij volwassenen en bij kinderen. Onlangs zijn twee grotere series verschenen. Schubert et al. rapporteerde een prospectieve studie bij 50 volwassen patiënten die gebruik maakten van de laparoscopisch geassisteerde peritoneale shuntinsertie. Een retrospectief cohort van 50 gematchte patiënten diende als controle. Zij rapporteerden geen intraoperatieve complicaties, een langere operatieduur in de laparoscopische groep (59 versus 49 minuten), 2 storingen (4%) en 1 infectie in de laparoscopische groep (2%) en 6 storingen (12%) en 6 infecties (12 %) in het historische cohort, waarbij het verschil statistisch significant is in het voordeel van de laparoscopische groep. In de meest recente en grootste serie die tot nu toe is gepubliceerd, hebben Bani et al. rapporteren over hun ervaring met 151 patiënten, waarbij de peritoneale katheter werd geïmplanteerd met behulp van een laparoscopische techniek. Ze gebruikten ook een retrospectief cohort van 50 niet-laparoscopiepatiënten als controle. De operatieduur was iets langer met de laparoscopische techniek (35-130 versus 30-120 minuten), het infectiepercentage was 2% in beide groepen. Ze beschrijven geen dislocatie van de distale katheter in de buikwand en geen verkeerde plaatsing van de distale katheter in de laparoscopische groep en 4 van dergelijke gevallen in de niet-laparoscopiegroep (8%).

Samenvattend suggereren deze niet-gerandomiseerde onderzoeken de veiligheid van de procedure. De laparoscopische techniek biedt in ieder geval theoretisch enkele belangrijke voordelen ten opzichte van de standaardtechniek. De laparoscopische introductie van de peritoneale katheter maakt intra-abdominale inspectie mogelijk, lyses van verklevingen indien nodig, bevestiging van de katheterpositie en de visuele beoordeling van de stroom van cerebrospinaal vocht (CSF) door de kathetertip tijdens de procedure. Vanwege het minimale trauma aan de buikwand heeft de laparoscopische toegang ook het potentieel om postoperatieve verklevingen, wondcomplicaties en de algehele postoperatieve morbiditeit te verminderen. Ondanks deze theoretische voordelen ontbreken echter vergelijkende, gerandomiseerde gegevens en wordt ventriculoperitoneale shunting nog steeds uitgevoerd door middel van een minilaparotomie in de overgrote meerderheid van neurochirurgische centra. Het ontbreken van wetenschappelijk bewijs ten gunste van de laparoscopische techniek, het gebrek aan training van neurochirurgen in laparoscopische technieken en de mogelijke verlenging van de operatietijd (en mogelijk een hoger risico op infectie) zijn waarschijnlijk de belangrijkste redenen om te verklaren waarom de verschuiving naar de laparoscopische techniek heeft nog niet plaatsgevonden. Theoretisch zou het opblazen van de peritoneale holte voor laparoscopie ook een acute hydrocephalus kunnen veroorzaken (bijv. Tijdens een distale revisie) als gevolg van de eliminatie van de drukgradiënt die nodig is om stroming van CSF in de peritoneale holte te verkrijgen.

Deze mogelijke beperkingen rechtvaardigen naar onze mening een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin de standaardtechniek (minilaparotomie) wordt vergeleken. De demonstratie van de superioriteit van de laparoscopische techniek in een prospectieve, gerandomiseerde studie heeft het potentieel om de zorgstandaard voor patiënten met hydrocefalie die een rangeeroperatie nodig hebben, te veranderen.

methoden

120 patiënten die gepland waren voor VPS-chirurgie werden gerandomiseerd voor laparoscopische of open insertie van de peritoneale katheter. Het primaire eindpunt was het aantal complicaties/falen van de shunt na 12 maanden. Secundaire eindpunten waren het aantal distale shunts na 6 weken, 6 maanden en 12 maanden, algehele complicatie/falen na 6 weken en 6 maanden, duur van de operatie en ziekenhuisopname, en morbiditeit.