Avaimenreikäkirurgia distaalikatetrin sijoittamiseksi kammiossa vatsakalvon shuntissa

Tausta

Ventriculoperitoneaalinen shunting (VPS) kiertotoimenpiteenä potilailla, joilla on vesipää, kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1908. Silastisten katetrien käyttöönoton jälkeen 1970-luvulla tästä menetelmästä on tullut suosituin hoito lapsille ja aikuisille, joilla on kommunikoiva vesipää. Keskimääräiselle VPS:n sairastaneelle potilaalle tehdään kuitenkin 2,1 shunttitarkistusta joka 3. elinvuosi, ja vaihteluväli on laaja, ensimmäisellä vuosikymmenellä tehtyjen korjausten puuttumisesta aina 21 tarkastukseen ensimmäisen vuoden aikana. Tästä syystä tarvitaan kipeästi teknisiä parannuksia, jotka vaikuttavat positiivisesti tarkastusten määrään ja leikkaustaakkaan.

Normaalissa VPS-menettelyssä shuntin proksimaalinen osa asetetaan ensin yhteen lateraalikammioista. Shuntin distaalinen osa tunneloidaan sitten ihonalaisesti päästä vatsaan, jossa 20-25 cm distaalista katetria ja kärkeä viedään vatsaonteloon paraumbilikaalisen minilaparotomian kautta. Distaalisen katetrin intraperitoneaalinen asettaminen suoritetaan sokeasti, jolloin katetrin kärki suunnataan kaudaalisesti lantion suuntaan, jotta vältetään katetrin taipuminen ja mahdollinen kuristuminen. Tässä asetuksessa järjestelmän toimivuutta voidaan arvioida tuntemalla vastus ulos- ja sisäänvirtaukselle pumppaamalla käsin säiliötä venttiilin lähellä kallon tasolla.

Distaalisen shuntin epäonnistumisen on raportoitu esiintyvän 10-30 %:ssa tapauksista. Peritoneaalikatetrin sekundaarinen siirtymä ihonalaisessa kudoksessa tai sen väärä sijoitus vatsaonteloon toimenpiteen aikana myötävaikuttavat molemmat tähän korkeaan shuntin epäonnistumisasteeseen. Lisäksi sokea katetrin asettaminen liikalihaville potilaille ja potilaille, joilla on tartuntoja aiemmasta vatsaleikkauksesta, voi olla haaste ja voi johtaa vatsansisäisten elinten vammoihin.

Vuonna 1993 Bassauri ym. raportoivat vatsakalvokatetrin laparoskooppisesta sijoittamisesta VPS:ään. Sen jälkeen useat pienet retrospektiiviset sarjat ovat osoittaneet hyviä tuloksia laparoskooppisessa VPS:ssä sekä tehon että turvallisuuden suhteen aikuisilla ja lapsilla. Kaksi suurempaa sarjaa julkaistiin hiljattain. Schubert et ai. raportoi prospektiivisestä tutkimuksesta 50 aikuispotilaalla, jotka käyttivät laparoskooppisesti avustettua peritoneaalista shunttia. Retrospektiivinen 50 vastaavan potilaan kohortti toimi kontrollina. He eivät raportoineet leikkauksensisäisiä komplikaatioita, pidemmästä leikkausajasta laparoskooppisessa ryhmässä (59 vs. 49 minuuttia), 2 toimintahäiriöstä (4 %) ja yhdestä infektiosta laparoskooppisessa ryhmässä (2 %) ja 6 toimintahäiriöstä (12 %) ja 6 infektiosta (12). %) historiallisessa kohortissa, ero on tilastollisesti merkitsevä laparoskooppisen ryhmän hyväksi. Uusimmassa ja suurimmassa tähän mennessä julkaistussa sarjassa Bani et al. kertovat kokemuksistaan ​​151 potilaasta, joille peritoneaalikatetri istutettiin laparoskooppisella tekniikalla. He käyttivät myös 50 ei-laparoskopiapotilaan retrospektiivistä kohorttia kontrollina. Leikkausaika oli hieman pidempi laparoskooppisella tekniikalla (35-130 vs. 30-120 minuuttia), infektioprosentti oli molemmissa ryhmissä. Ne kuvaavat, ettei distaalisen katetrin sijoiltaan siirtynyt vatsan seinämään eikä distaalisen katetrin asennon virhettä laparoskooppisessa ryhmässä, ja 4 tällaista tapausta ei-laparoskooppisessa ryhmässä (8 %).

Yhteenvetona voidaan todeta, että nämä ei-satunnaistetut kokeet viittaavat toimenpiteen turvallisuuteen. Laparoskooppisella tekniikalla on ainakin teoriassa joitain merkittäviä etuja standarditekniikkaan verrattuna. Peritoneaalikatetrin laparoskooppinen sisäänvienti mahdollistaa vatsansisäisen tarkastuksen, tarttumien hajoamisen tarvittaessa, katetrin sijainnin vahvistamisen ja aivo-selkäydinnesteen (CSF) silmämääräisen arvioinnin katetrin kärjen läpi toimenpiteen aikana. Vatsan seinämän minimaalisen trauman vuoksi laparoskooppisella pääsyllä on myös potentiaalia vähentää leikkauksen jälkeisiä kiinnikkeitä, haavakomplikaatioita ja yleistä postoperatiivista sairastuvuutta. Näistä teoreettisista eduista huolimatta vertailukelpoiset, satunnaistetut tiedot puuttuvat ja ventriculoperitoneaalinen shunting suoritetaan edelleen minilaparotomialla suurimmassa osassa neurokirurgisista keskuksista. Laparoskooppista tekniikkaa suosivien tieteellisten todisteiden puuttuminen, neurokirurgien koulutuksen puute laparoskooppisiin tekniikoihin ja mahdollinen leikkausajan pidentyminen (ja mahdollisesti suurempi infektioriski) ovat luultavasti tärkeimmät syyt miksi siirtyminen laparoskooppiseen tekniikkaan ei ole vielä tapahtunut. Myös teoriassa vatsaontelon täyttö laparoskoopiaa varten voisi mahdollisesti aiheuttaa akuutin vesipään (esim. distaalisen tarkastelun aikana), koska painegradientti, joka on välttämätön CSF:n virtaamiseksi vatsaonteloon, eliminoituu.

Nämä mahdolliset rajoitukset oikeuttavat mielestämme prospektiivisen, satunnaistetun, kontrolloidun kokeen, jossa verrataan standardi (minilaparotomia) -tekniikkaa. Laparoskooppisen tekniikan paremmuuden osoittaminen prospektiivisessa, satunnaistetussa tutkimuksessa voi muuttaa shuntinga tarvitsevien vesipääpotilaiden hoidon tasoa.

menetelmät

120 potilasta, joille oli määrä VPS-leikkaus, satunnaistettiin vatsakalvon katetrin laparoskooppiseen tai avoimeen asetukseen. Ensisijainen päätetapahtuma oli šuntin komplikaatioiden/epäonnistumisen määrä 12 kuukauden jälkeen. Toissijaisia ​​päätepisteitä olivat distaalisen šuntin epäonnistumisaste 6 viikon, 6 kuukauden ja 12 kuukauden kohdalla, kokonaiskomplikaatio/epäonnistuminen 6 viikon ja 6 kuukauden kohdalla, leikkauksen ja sairaalahoidon kesto sekä sairastuvuus.