心不全を治療する心臓再同期療法のための心室中隔穿刺のパイロット研究 (LV-CONSEPT)

選択された患者の心不全の治療としての CRT は、入院と死亡率の両方を減少させ、症状と生活の質を改善することが示されているため、NICE (英国国立臨床優秀研究所) を含むガイドラインによってサポートされています。 これは、冠状静脈洞と冠状静脈を介して心外膜左心室 (LV) のペースを調整するリードを配置することによって達成されます。 残念ながら、患者の 5 ～ 8% では LV リードを送達できず、15 ～ 20% の患者では、左心室の瘢痕、横隔神経の刺激、または冠状静脈の解剖学的構造の悪化により、リードが次善の位置に配置されています。 リードの送達後、CRT を受けている患者の 20 ～ 45% がインプラントに反応しません。 最適ではないリード位置は、無反応の最も重大な原因の 1 つと考えられています。

リードの配置に失敗した場合、十分に確立された代替手段はありません。 最も一般的な解決策は、開胸手術を使用して心臓の心外膜表面にリードを配置する開胸手術です。これは、かなりの罹患率と死亡のリスクを伴う手順です。 CRT に適した患者の併存疾患プロファイルと重度の心不全を考えると、多くの患者は外科的リードの配置に十分に適合していません。 別のアプローチは、左心室の心内膜表面をペーシングするために、心房中隔の穿刺を通して僧帽弁を横切ってリードを通す経皮的処置である。 これは、大腿静脈アクセスと鎖骨下静脈アクセスの両方を使用して、複雑で技術的に困難な手順で達成されます。 このアプローチは、特に低圧、低流量の左心房で全身循環にリードの長いセグメントを露出させ、血栓塞栓症のリスクを高めます。 また、僧帽弁逆流を悪化させる可能性があり、僧帽弁を損傷のリスクにさらし、リードの抜去が必要な場合に機能不全に陥る可能性があります。

最近の研究では、LV 心内膜ペーシングが従来の心外膜アプローチよりも多くの生理学的利点を提供することが示唆されています。 リードは、静脈の解剖学的構造によって制限されるのではなく、瘢痕組織および横隔神経から離れた心内膜表面の任意の部位、および最大の血行動態改善部位に配置することができ、CRT への反応を改善します。 動物モデルとヒトの急性血行動態研究の両方で、心内膜ペーシング自体が心外膜ペーシングよりも血​​行動態を大幅に改善し、より生理学的な活性化メカニズムを提供する可能性があるという証拠もあります。 これと一致して、心外膜 CRT に反応しなかった患者における心内膜ペーシングによる CRT への反応が報告されており、LV 心内膜ペーシングの以前の報告における反応率は約 90% と高かった。

CRT リード配置のターゲティングは重要な要素であり、複数の手法が調査されています。 スペックル追跡心エコー検査で評価された最新の機械的活性化の部位によって導かれるリード配置のターゲティングは、反応を高め、長期的な臨床転帰を改善することが示されています。 解剖学的には心外膜リードの配置が制限されており、最適な部位にリードを配置できる患者の 60% で最良の結果が得られました 4。 リードの配置をガイドするために使用される心拍出量モニタリングは、達成される心拍出量を最大化し、心機能の長期的な改善の頻度を高めます。 電気的マッピングは、最新の電気的活性化の部位を特定できますが、これでリード位置を誘導することが臨床転帰を改善するかどうかについての証拠はまだありません. これらの技術間の比較は行われていません。

心内膜 LV リードのリード位置を最適化する方法については、これまでのところほとんど公開されていません。 グループはこれまで、心内膜リードの最適な位置を評価するために侵襲的な心拍出量モニタリングを使用しており、これが埋め込み時の心拍出量を最適化することを示しています。 スペックル追跡心エコー検査をサポートする従来の LV リードの位置決めをガイドするための最良の利用可能な証拠にもかかわらず、これは心内膜リードの位置決めのガイドにはまだ使用されていません。

研究者らは、心室中隔を介した穿刺を使用して、新しい左心室心内膜ペーシング技術を調査することを提案しています。 この技術は、オックスフォードで少数の患者のために開発され使用されており、最初の症例シリーズが間もなく出版のために提出されます. 潜在的な利点には、心室中隔が、他のリードが挿入されるのと同じ鎖骨下静脈アクセス部位から穿刺されること、および拡張された左心室腔が大きな標的を提供し、合併症を軽減することが含まれます。 さらに、リードの配置と抜去によって僧帽弁が損傷する危険はありません。

左心室心内膜ペーシング リードが植込まれているすべての患者は、全身性血栓塞栓症による脳卒中のリスクを最小限に抑えるために、抗凝固療法を受ける必要があります。 ほとんどのリード血栓が (右) 心房リードで発生することが以前に示されています。 研究者らの研究手法により、左心房にリードを使用せずに LV 心内膜ペーシングが可能になり、血栓塞栓性脳卒中のリスクが低下する可能性があります。 この研究に適格な患者のかなりの割合が、以前の心房細動またはその他の適応症のために、すでにワルファリンを服用している可能性があります。

過去 12 か月間、研究者はこの新しい技術を 6 人の患者に使用しており、その全員が LV リードを合併症なく安全に送達しました。 技術を改良したこの第 2 相研究は、より大規模な患者コホートにおける処置の実現可能性と安全性を評価し、心エコー、生化学的、および機能的反応を文書化することを目的としています。

調査中の母集団は 2 つのグループになります。まず、CRT の従来の適応症を有する患者で、以前の試行で明らかになった不利な解剖学的構造により、通常の冠状静脈洞ルートを介してリードを挿入することができない患者。第二に、治療に反応しなかった従来の CRT リード配置が成功した患者 (非反応者)。 リードの植え込みに失敗した患者は、以前は外科的心外膜リードの植え込みが考慮されていたか、CRT デバイスを使用せずに放置されていました。 非応答者も、応答する可能性が高いと思われる場合は、外科用リードの移植について評価されます。

最適なリードの配置を定義するための単一の技術は知られていないため、研究者は複数の技術を使用してリードの配置を試み、最適化し、各患者に最適な部位を見つけ、それらを比較できるようにする予定です。 これには、手順前のスペックル追跡心エコー検査、および手順中の左室活性化パターンの電気的マッピングと心拍出量の監視が含まれます。