Eine Pilotstudie zur interventrikulären Septumpunktion für die kardiale Resynchronisationstherapie zur Behandlung von Herzinsuffizienz (LV-CONSEPT)

Es hat sich gezeigt, dass die CRT als Behandlung für Herzinsuffizienz bei ausgewählten Patienten sowohl Krankenhausaufenthalte und Mortalität senkt als auch die Symptome und die Lebensqualität verbessert und wird daher von Richtlinien wie NICE (United Kingdom National Institute for Clinical Excellence) unterstützt. Dies wird erreicht, indem eine Elektrode platziert wird, um den epikardialen linken Ventrikel (LV) über den Koronarsinus und eine Koronarvene zu stimulieren. Leider kann bei 5–8 % der Patienten die LV-Elektrode nicht zugeführt werden, und bei 15–20 % wird die Elektrode aufgrund von linksventrikulärer Narbenbildung, Zwerchfellnervstimulation oder ungünstiger Koronarvenenanatomie in einer suboptimalen Position platziert. Nach der Elektrodenabgabe sprechen 20-45 % der Patienten, die sich einer CRT unterziehen, nicht auf ihr Implantat an. Es wird angenommen, dass eine suboptimale Elektrodenposition eine der wichtigsten Ursachen für Non-Response ist.

Im Falle einer fehlgeschlagenen Lead-Platzierung gibt es keine etablierten Alternativen. Die häufigste Lösung ist eine Operation am offenen Brustkorb unter Verwendung einer Thorakotomie, um eine Elektrode auf der epikardialen Oberfläche des Herzens zu platzieren, ein Verfahren mit beträchtlicher Morbidität und einem Todesrisiko. Angesichts des Komorbiditätsprofils von Patienten, die für eine CRT geeignet sind, und ihrer schweren Herzinsuffizienz sind viele Patienten nicht fit genug für eine chirurgische Elektrodenplatzierung. Ein alternativer Ansatz ist ein perkutanes Verfahren, bei dem die Elektrode durch eine Punktion im interatrialen Septum und über die Mitralklappe geführt wird, um die endokardiale Oberfläche des linken Ventrikels zu stimulieren. Dies wird in einem komplexen und technisch anspruchsvollen Verfahren unter Verwendung sowohl eines femoralen als auch eines subklavischen venösen Zugangs erreicht. Bei diesem Ansatz wird ein langes Bleisegment dem systemischen Kreislauf ausgesetzt, insbesondere im linken Vorhof mit niedrigem Druck und niedrigem Durchfluss, wodurch das Thromboembolierisiko erhöht wird. Es kann auch die Mitralinsuffizienz verschlimmern und die Mitralklappe dem Risiko einer Beschädigung und Insuffizienz aussetzen, falls eine Elektrodenextraktion erforderlich sein sollte.

Jüngste Studien haben gezeigt, dass die endokardiale LV-Stimulation eine Reihe von physiologischen Vorteilen gegenüber dem herkömmlichen epikardialen Ansatz bietet. Die Elektrode kann an jeder Stelle auf der endokardialen Oberfläche positioniert werden, entfernt von Narbengewebe und Zwerchfellnerv und an der Stelle der maximalen hämodynamischen Verbesserung, anstatt durch die venöse Anatomie eingeschränkt zu sein, wodurch das Ansprechen auf CRT verbessert wird. Es gibt auch Hinweise darauf, dass die endokardiale Stimulation selbst die Hämodynamik in größerem Ausmaß verbessern kann als die epikardiale Stimulation, sowohl in Tiermodellen als auch in akuten hämodynamischen Studien am Menschen, und einen physiologischeren Aktivierungsmechanismus bereitstellt, der weniger arrhythmogen sein kann. In Übereinstimmung damit wurde über ein Ansprechen auf CRT mit endokardialer Stimulation bei Patienten berichtet, die auf eine epikardiale CRT nicht angesprochen hatten, und die Ansprechraten in früheren Berichten über endokardiale LV-Stimulation waren mit etwa 90 % hoch.

Die Ausrichtung der CRT-Elektrodenplatzierung ist ein wichtiger Faktor, und es wurden mehrere Techniken untersucht. Es hat sich gezeigt, dass eine gezielte Elektrodenplatzierung, die sich an der Stelle der letzten mechanischen Aktivierung orientiert, die mit Speckle-Tracking-Echokardiographie bewertet wurde, das Ansprechen erhöht und die langfristigen klinischen Ergebnisse verbessert. Die Anatomie schränkt die Positionierung der epikardialen Elektrode ein und die besten Ergebnisse wurden bei 60 % der Patienten mit einer Elektrode erzielt, die an der optimalen Stelle platziert werden konnte4. Die Überwachung des Herzzeitvolumens zur Steuerung der Elektrodenplatzierung maximiert das erreichte Herzzeitvolumen und erhöht die Häufigkeit langfristiger Verbesserungen der Herzfunktion. Die elektrische Kartierung kann den Ort der letzten elektrischen Aktivierung identifizieren, obwohl es noch keine Beweise dafür gibt, ob die Führung der Elektrodenposition damit die klinischen Ergebnisse verbessert. Es wurden keine Vergleiche zwischen diesen Techniken durchgeführt.

Bisher wurde nur wenig darüber veröffentlicht, wie die Elektrodenpositionierung für endokardiale LV-Elektroden optimiert werden kann. Gruppen haben bisher die invasive Überwachung des Herzzeitvolumens verwendet, um die beste Position für endokardiale Elektroden zu bestimmen, und haben gezeigt, dass dies das Herzzeitvolumen zum Zeitpunkt der Implantation optimiert. Trotz der besten verfügbaren Evidenz zur Unterstützung der Speckle-Tracking-Echokardiographie zur Unterstützung der konventionellen LV-Elektrodenpositionierung wurde diese noch nicht zur Steuerung der endokardialen Elektrodenpositionierung verwendet.

Die Forscher schlagen vor, eine neuartige LV-Endokard-Stimulationstechnik unter Verwendung einer Punktion durch das interventrikuläre Septum zu untersuchen. Diese Technik wurde in Oxford für eine kleine Anzahl von Patienten entwickelt und angewendet, wobei eine erste Fallserie bald zur Veröffentlichung eingereicht werden soll. Zu den möglichen Vorteilen gehören, dass das interventrikuläre Septum von derselben Zugangsstelle zur Subclavia-Vene punktiert wird, durch die die anderen Elektroden eingeführt werden, und dass die erweiterte linke ventrikuläre Kavität ein großes Ziel bietet, wodurch Komplikationen reduziert werden. Darüber hinaus würde die Plazierung und Extraktion der Leitung keine Beschädigung der Mitralklappe riskieren.

Alle Patienten, denen eine linksventrikuläre endokardiale Stimulationselektrode implantiert wurde, sollten antikoaguliert werden, um das Risiko eines Schlaganfalls aufgrund einer systemischen Thromboembolie zu minimieren. Es wurde zuvor gezeigt, dass die meisten Bleithromben an (rechten) atrialen Elektroden entstehen. Die Studientechnik der Forscher würde eine endokardiale LV-Stimulation ohne Elektrode im linken Vorhof ermöglichen, was wahrscheinlich das Risiko eines thromboembolischen Schlaganfalls verringert. Es ist wahrscheinlich, dass ein erheblicher Anteil der für diese Studie in Frage kommenden Patienten aufgrund von Vorhofflimmern oder anderen Indikationen bereits Warfarin erhalten.

In den letzten 12 Monaten haben die Forscher diese neuartige Technik bei 6 Patienten angewendet, bei denen allen eine LV-Elektrode sicher und ohne Komplikationen zugeführt wurde. Nach der Verfeinerung der Technik zielt diese Phase-2-Studie darauf ab, die Durchführbarkeit und Sicherheit des Verfahrens in einer größeren Patientenkohorte zu bewerten und die echokardiographische, biochemische und funktionelle Reaktion zu dokumentieren.

Die untersuchte Population würde aus zwei Gruppen bestehen: erstens Patienten mit konventionellen Indikationen für CRT, die aufgrund einer ungünstigen Anatomie, die während eines fehlgeschlagenen vorherigen Versuchs aufgedeckt wurde, nicht in der Lage sind, eine Elektrodenimplantation über den normalen Koronarsinusweg zu erhalten; und zweitens Patienten mit erfolgreicher konventioneller CRT-Elektrodenplatzierung, die nicht auf die Therapie angesprochen haben (Non-Responder). Patienten mit einer fehlgeschlagenen Elektrodenimplantation wären zuvor entweder für eine chirurgische epikardiale Elektrodenimplantation in Betracht gezogen worden oder hätten kein CRT-Gerät mehr gehabt. Non-Responder werden ebenfalls auf die Implantation einer chirurgischen Elektrode untersucht, wenn sie voraussichtlich reagieren werden.

Es ist keine einzelne Technik bekannt, um die optimale Elektrodenpositionierung zu definieren, und dementsprechend beabsichtigen die Forscher, mehrere Techniken zu verwenden, um die Elektrodenpositionierung zu versuchen und zu optimieren, um sowohl zu versuchen, die optimale Stelle für jeden Patienten zu finden, als auch um Vergleiche zwischen ihnen zu ermöglichen. Dies würde eine Speckle-Tracking-Echokardiographie vor dem Eingriff sowie eine elektrische Kartierung des LV-Aktivierungsmusters und eine Überwachung des Herzzeitvolumens während des Eingriffs umfassen.