Um estudo piloto de punção do septo interventricular para terapia de ressincronização cardíaca para tratar a insuficiência cardíaca (LV-CONSEPT)

A TRC como tratamento para insuficiência cardíaca em pacientes selecionados demonstrou diminuir tanto as hospitalizações quanto a mortalidade, além de melhorar os sintomas e a qualidade de vida e, portanto, é apoiada por diretrizes que incluem o NICE (Instituto Nacional de Excelência Clínica do Reino Unido) . É obtido colocando-se um eletrodo para estimular o ventrículo esquerdo (LV) epicárdico através do seio coronário e uma veia coronária. Infelizmente, em 5-8% dos pacientes, o eletrodo LV não pode ser aplicado e em 15-20% o eletrodo é colocado em uma posição subótima devido à presença de cicatriz ventricular esquerda, estimulação do nervo frênico ou anatomia adversa da veia coronária. Após a entrega do eletrodo, 20-45% dos pacientes submetidos à TRC não respondem ao implante. A posição subótima do eletrodo é considerada uma das causas mais significativas de não resposta.

No caso de falha na colocação do eletrodo, não há alternativas bem estabelecidas. A solução mais comum é a cirurgia de tórax aberto usando uma toracotomia para colocar um eletrodo na superfície epicárdica do coração, um procedimento com considerável morbidade e risco de morte. Dado o perfil de comorbidade de pacientes adequados para CRT e sua insuficiência cardíaca grave, muitos pacientes não são adequados o suficiente para a colocação de eletrodos cirúrgicos. Uma abordagem alternativa é um procedimento percutâneo passando o eletrodo através de uma punção no septo interatrial e através da válvula mitral, a fim de estimular a superfície endocárdica do ventrículo esquerdo. Isso é obtido em um procedimento complexo e tecnicamente desafiador, usando acesso venoso femoral e subclávio. Essa abordagem expõe um longo segmento de chumbo à circulação sistêmica, principalmente no átrio esquerdo de baixa pressão e baixo fluxo, elevando o risco tromboembólico. Também pode piorar a regurgitação mitral e expor a válvula mitral a um risco de dano e incompetência caso seja necessária a extração do eletrodo.

Estudos recentes sugeriram que a estimulação endocárdica LV oferece uma série de vantagens fisiológicas sobre a abordagem epicárdica convencional. O eletrodo pode ser posicionado em qualquer local da superfície endocárdica, longe do tecido cicatricial e do nervo frênico e no local de melhora hemodinâmica máxima, em vez de ser limitado pela anatomia venosa, melhorando assim a resposta à TRC. Há também evidências de que a estimulação endocárdica pode, por si só, melhorar a hemodinâmica em maior extensão do que a estimulação epicárdica, tanto em modelos animais quanto em estudos hemodinâmicos agudos em humanos, e fornecer um mecanismo de ativação mais fisiológico, que pode ser menos arritmogênico. Consistente com isso, foi relatada resposta à TRC com estimulação endocárdica em pacientes que não responderam à TRC epicárdica, e as taxas de resposta em relatórios anteriores de estimulação endocárdica VE foram altas em aproximadamente 90%.

O direcionamento da colocação de eletrodos CRT é um fator importante e várias técnicas foram investigadas. Foi demonstrado que o direcionamento da colocação do eletrodo guiado pelo local da ativação mecânica mais recente avaliada com ecocardiografia de rastreamento de manchas aumenta a resposta e melhora os resultados clínicos de longo prazo. A anatomia limita o posicionamento do eletrodo epicárdico e os melhores resultados foram obtidos em 60% dos pacientes com eletrodo capaz de ser colocado no local ideal4. A monitorização do débito cardíaco utilizada para orientar a colocação do eléctrodo maximiza o débito cardíaco alcançado e aumenta a frequência da melhoria a longo prazo da função cardíaca. O mapeamento elétrico pode identificar o local da ativação elétrica mais recente, embora ainda não haja evidências se a orientação da posição do eletrodo melhora os resultados clínicos. Nenhuma comparação entre essas técnicas foi realizada.

Há pouco publicado até o momento sobre como otimizar o posicionamento do eletrodo para eletrodos endocárdicos do VE. Até agora, os grupos usaram o monitoramento invasivo do débito cardíaco para avaliar a melhor posição para os eletrodos endocárdicos e mostraram que isso otimiza o débito cardíaco no momento do implante. Apesar das melhores evidências disponíveis para guiar o posicionamento convencional do eletrodo VE com suporte à ecocardiografia speckle-tracking, isso ainda não foi usado para guiar o posicionamento do eletrodo endocárdico.

Os investigadores se propõem a investigar uma nova técnica de estimulação endocárdica de VE usando uma punção através do septo interventricular. Essa técnica foi desenvolvida e usada em Oxford para um pequeno número de pacientes, com uma série inicial de casos a ser submetida em breve para publicação. As vantagens potenciais incluem que o septo interventricular é puncionado a partir do mesmo local de acesso à veia subclávia através do qual os outros eletrodos são inseridos e que a cavidade ventricular esquerda dilatada fornece um alvo grande, reduzindo complicações. Além disso, a colocação e extração do eletrodo não acarretaria risco de danos à válvula mitral.

Todos os pacientes que têm um eletrodo de estimulação endocárdica ventricular esquerda implantado devem ser anticoagulados para minimizar o risco de acidente vascular cerebral por tromboembolismo sistêmico. Foi demonstrado anteriormente que a maioria dos trombos de derivação surge em derivações atriais (direitas). A técnica de estudo dos investigadores permitiria estimulação endocárdica VE sem derivação no átrio esquerdo, provavelmente reduzindo o risco de AVC tromboembólico. É provável que uma proporção significativa de pacientes elegíveis para este estudo já esteja em uso de varfarina devido a fibrilação atrial prévia ou outras indicações.

Nos últimos 12 meses, os investigadores usaram essa nova técnica em 6 pacientes, todos com eletrodos LV entregues com segurança e sem complicações. Tendo refinado a técnica, este estudo de Fase 2 visa avaliar a viabilidade e segurança do procedimento em uma coorte maior de pacientes, bem como documentar a resposta ecocardiográfica, bioquímica e funcional.

A população em estudo seria de dois grupos: primeiro, pacientes com indicações convencionais de TRC que não conseguem implante de eletrodos pela via normal do seio coronariano devido à anatomia adversa revelada durante uma tentativa anterior malsucedida; e, em segundo lugar, pacientes com colocação de eletrodo CRT convencional bem-sucedida que não responderam à terapia (não respondedores). Pacientes com falha na implantação de eletrodos teriam sido previamente considerados para implantação cirúrgica de eletrodos epicárdicos ou deixados sem dispositivo CRT. Os não responsivos também são avaliados para implantação de eletrodos cirúrgicos se forem considerados propensos a responder.

Nenhuma técnica única é conhecida para definir o posicionamento ideal do eletrodo e, portanto, os investigadores pretendem usar várias técnicas para tentar otimizar o posicionamento do eletrodo, tanto para tentar encontrar o local ideal para cada paciente quanto para permitir comparações entre eles. Isso incluiria ecocardiografia speckle-tracking antes do procedimento, bem como mapeamento elétrico do padrão de ativação do VE e monitoramento do débito cardíaco durante o procedimento.