Une étude pilote sur la ponction septale interventriculaire pour la thérapie de resynchronisation cardiaque pour traiter l'insuffisance cardiaque (LV-CONSEPT)

Il a été démontré que la CRT en tant que traitement de l'insuffisance cardiaque chez certains patients réduit à la fois les hospitalisations et la mortalité, ainsi que l'amélioration des symptômes et de la qualité de vie, et est donc soutenue par des directives telles que le NICE (Institut national du Royaume-Uni pour l'excellence clinique) . Il est réalisé en plaçant une sonde pour stimuler le ventricule gauche épicardique (VG) via le sinus coronaire et une veine coronaire. Malheureusement, chez 5 à 8 % des patients, la sonde VG ne peut pas être délivrée et chez 15 à 20 %, la sonde est placée dans une position sous-optimale en raison de la présence d'une cicatrisation ventriculaire gauche, d'une stimulation du nerf phrénique ou d'une anatomie veineuse coronarienne défavorable. Après l'administration de la sonde, 20 à 45 % des patients subissant une RCT ne répondent pas à leur implant. On pense que la position sous-optimale de la tête est l'une des causes les plus importantes de non-réponse.

En cas d'échec du placement de plomb, il n'y a pas d'alternative bien établie. La solution la plus courante est la chirurgie à thorax ouvert utilisant une thoracotomie pour placer une sonde sur la surface épicardique du cœur, une procédure avec une morbidité considérable et un risque de décès. Compte tenu du profil de comorbidité des patients pouvant bénéficier d'une RCT et de leur insuffisance cardiaque sévère, de nombreux patients ne sont pas suffisamment en forme pour la mise en place d'une sonde chirurgicale. Une approche alternative est une procédure percutanée faisant passer la sonde à travers une ponction dans le septum inter-auriculaire et à travers la valve mitrale, afin de stimuler la surface endocardique du ventricule gauche. Ceci est réalisé dans une procédure complexe et techniquement difficile utilisant à la fois un accès veineux fémoral et sous-clavier. Cette approche expose un long segment de plomb à la circulation systémique, en particulier dans l'oreillette gauche à basse pression et à faible débit, augmentant le risque thromboembolique. Elle peut également aggraver la régurgitation mitrale et expose la valve mitrale à un risque de lésion et d'incompétence si une extraction de sonde s'avérait nécessaire.

Des études récentes ont suggéré que la stimulation endocardique VG offre un certain nombre d'avantages physiologiques par rapport à l'approche épicardique conventionnelle. La sonde peut être positionnée sur n'importe quel site de la surface endocardique, loin du tissu cicatriciel et du nerf phrénique et sur le site d'amélioration hémodynamique maximale, plutôt que d'être limitée par l'anatomie veineuse, améliorant ainsi la réponse au CRT. Il existe également des preuves que la stimulation endocardique peut en elle-même améliorer l'hémodynamique dans une plus grande mesure que la stimulation épicardique, à la fois dans les modèles animaux et dans les études hémodynamiques aiguës chez l'homme, et fournir un mécanisme d'activation plus physiologique, qui peut être moins arythmogène. Conformément à cela, une réponse à la CRT avec stimulation endocardique chez des patients qui n'avaient pas répondu à la CRT épicardique a été rapportée, et les taux de réponse dans les rapports précédents de stimulation endocardique VG ont été élevés à environ 90 %.

Le ciblage du placement des sondes CRT est un facteur important et plusieurs techniques ont été étudiées. Il a été démontré que le ciblage du placement de la sonde guidé par le site de la dernière activation mécanique évaluée par échocardiographie de suivi du chatoiement augmente la réponse et améliore les résultats cliniques à long terme. L'anatomie limite le positionnement de la sonde épicardique et les meilleurs résultats ont été obtenus chez les 60 % de patients avec une sonde pouvant être placée dans le site optimal4. La surveillance du débit cardiaque utilisée pour guider le placement de la sonde maximise le débit cardiaque obtenu et augmente la fréquence d'amélioration à long terme de la fonction cardiaque. La cartographie électrique peut identifier le site de la dernière activation électrique, bien qu'il n'y ait pas encore de preuves quant à savoir si le guidage de la position de la sonde améliore les résultats cliniques. Aucune comparaison entre ces techniques n'a été effectuée.

Il y a peu de publications jusqu'à présent sur la façon d'optimiser le positionnement des dérivations pour les dérivations VG endocardiques. Les groupes ont jusqu'à présent utilisé la surveillance invasive du débit cardiaque pour évaluer la meilleure position des sondes endocardiques et ont montré que cela optimise le débit cardiaque au moment de l'implantation. Malgré les meilleures preuves disponibles pour guider le positionnement conventionnel des sondes VG à l'appui de l'échocardiographie de suivi des chatoiements, cela n'a pas encore été utilisé pour guider le positionnement des sondes endocardiques.

Les chercheurs proposent d'étudier une nouvelle technique de stimulation endocardique VG utilisant une ponction à travers le septum interventriculaire. Cette technique a été développée et utilisée à Oxford pour un petit nombre de patients, avec une première série de cas bientôt soumise pour publication. Les avantages potentiels incluent que le septum interventriculaire est ponctionné à partir du même site d'accès de la veine sous-clavière à travers lequel les autres dérivations sont insérées, et que la cavité ventriculaire gauche dilatée fournit une grande cible, réduisant les complications. De plus, la mise en place et l'extraction de la sonde ne risqueraient pas d'endommager la valve mitrale.

Tous les patients qui ont une sonde de stimulation endocardique ventriculaire gauche implantée doivent être anticoagulés pour minimiser le risque d'AVC dû à une thromboembolie systémique. Il a été démontré précédemment que la plupart des thrombus de dérivation surviennent sur les dérivations auriculaires (droites). La technique d'étude des investigateurs permettrait une stimulation endocardique VG sans dérivation dans l'oreillette gauche, réduisant probablement le risque d'AVC thromboembolique. Il est probable qu'une proportion importante de patients éligibles pour cette étude seront déjà sous warfarine en raison d'une fibrillation auriculaire antérieure ou d'autres indications.

Au cours des 12 derniers mois, les chercheurs ont utilisé cette nouvelle technique sur 6 patients, qui ont tous eu une sonde VG délivrée en toute sécurité sans complication. Après avoir affiné la technique, cette étude de phase 2 vise à évaluer la faisabilité et la sécurité de la procédure dans une plus grande cohorte de patients ainsi qu'à documenter la réponse échocardiographique, biochimique et fonctionnelle.

La population à l'étude serait de deux groupes : premièrement, les patients avec des indications conventionnelles de CRT qui ne sont pas en mesure d'avoir une implantation de sonde par la voie normale du sinus coronaire en raison d'une anatomie défavorable révélée lors d'une tentative antérieure infructueuse ; et deuxièmement, les patients avec un placement de sonde CRT classique réussi qui n'ont pas répondu à la thérapie (non-répondeurs). Les patients dont l'implantation de sonde a échoué auraient été auparavant soit envisagés pour une implantation de sonde épicardique chirurgicale, soit laissés sans dispositif CRT. Les non-répondeurs sont également évalués pour l'implantation de sondes chirurgicales s'ils sont jugés susceptibles de répondre.

Aucune technique unique n'est connue pour définir le positionnement optimal de la sonde et, par conséquent, les chercheurs ont l'intention d'utiliser plusieurs techniques pour essayer d'optimiser le positionnement de la sonde, à la fois pour essayer de trouver le site optimal pour chaque patient et pour permettre des comparaisons entre eux. Cela comprendrait une échocardiographie de suivi des chatoiements avant la procédure, ainsi qu'une cartographie électrique du schéma d'activation du VG et une surveillance du débit cardiaque pendant la procédure.