Un estudio piloto de punción septal interventricular para la terapia de resincronización cardíaca para tratar la insuficiencia cardíaca (LV-CONSEPT)

Se ha demostrado que la TRC como tratamiento para la insuficiencia cardíaca en pacientes seleccionados reduce tanto las hospitalizaciones como la mortalidad, además de mejorar los síntomas y la calidad de vida, y por lo tanto está respaldada por directrices que incluyen NICE (Instituto Nacional del Reino Unido para la excelencia clínica) . Se logra colocando un cable para estimular el ventrículo izquierdo (VI) epicárdico a través del seno coronario y una vena coronaria. Desafortunadamente, en el 5-8 % de los pacientes, el cable del VI no se puede colocar y en el 15-20 % el cable se coloca en una posición subóptima debido a la presencia de cicatrización del ventrículo izquierdo, estimulación del nervio frénico o anatomía adversa de la vena coronaria. Después de la colocación del cable, entre el 20 % y el 45 % de los pacientes que se someten a CRT no responden al implante. Se cree que la posición subóptima del líder es una de las causas más importantes de falta de respuesta.

En el caso de una colocación fallida del electrodo no existen alternativas bien establecidas. La solución más común es la cirugía a tórax abierto mediante una toracotomía para colocar un electrodo en la superficie epicárdica del corazón, un procedimiento con una morbilidad considerable y riesgo de muerte. Dado el perfil de comorbilidad de los pacientes aptos para la TRC y su insuficiencia cardíaca grave, muchos pacientes no están lo suficientemente preparados para la colocación de cables quirúrgicos. Un enfoque alternativo es un procedimiento percutáneo que pasa el cable a través de una punción en el tabique interauricular y a través de la válvula mitral, para estimular la superficie endocárdica del ventrículo izquierdo. Esto se logra en un procedimiento complejo y técnicamente desafiante utilizando acceso venoso femoral y subclavio. Este abordaje expone un segmento largo del cable a la circulación sistémica, particularmente en la aurícula izquierda de baja presión y bajo flujo, lo que aumenta el riesgo tromboembólico. También puede empeorar la regurgitación mitral y expone la válvula mitral a un riesgo de daño e incompetencia en caso de que se requiera la extracción del cable.

Estudios recientes han sugerido que la estimulación endocárdica del VI ofrece una serie de ventajas fisiológicas sobre el abordaje epicárdico convencional. El cable se puede colocar en cualquier sitio de la superficie endocárdica, lejos del tejido cicatricial y del nervio frénico y en el sitio de máxima mejoría hemodinámica, en lugar de estar limitado por la anatomía venosa, mejorando así la respuesta a la TRC. También hay evidencia de que la estimulación endocárdica puede por sí misma mejorar la hemodinámica en mayor medida que la estimulación epicárdica, tanto en modelos animales como en estudios hemodinámicos agudos en humanos, y proporcionar un mecanismo de activación más fisiológico, que puede ser menos arritmogénico. En consonancia con esto, se ha informado la respuesta a la TRC con estimulación endocárdica en pacientes que no habían respondido a la TRC epicárdica, y las tasas de respuesta en informes previos de estimulación endocárdica del VI han sido altas, de aproximadamente 90%.

La orientación de la colocación de cables CRT es un factor importante y se han investigado múltiples técnicas. Se ha demostrado que la orientación de la colocación del cable guiada por el sitio de la última activación mecánica evaluada con ecocardiografía de seguimiento de manchas aumenta la respuesta y mejora los resultados clínicos a largo plazo. La anatomía limita el posicionamiento del electrodo epicárdico y los mejores resultados se obtuvieron en el 60% de los pacientes con un electrodo capaz de colocarse en el sitio óptimo4. La monitorización del gasto cardíaco utilizada para guiar la colocación del cable maximiza el gasto cardíaco logrado y aumenta la frecuencia de la mejora a largo plazo de la función cardíaca. El mapeo eléctrico puede identificar el sitio de la última activación eléctrica, aunque todavía no hay evidencia de si guiar la posición del cable con esto mejora los resultados clínicos. No se han realizado comparaciones entre estas técnicas.

Hay poco publicado hasta ahora sobre cómo optimizar el posicionamiento de los cables para los cables endocárdicos del VI. Los grupos han utilizado hasta ahora la monitorización invasiva del gasto cardíaco para evaluar la mejor posición de los cables endocárdicos y han demostrado que esto optimiza el gasto cardíaco en el momento del implante. A pesar de la mejor evidencia disponible para guiar el posicionamiento del cable del VI convencional que respalda la ecocardiografía de seguimiento de manchas, esto aún no se ha utilizado para guiar el posicionamiento del cable endocárdico.

Los investigadores proponen investigar una nueva técnica de estimulación endocárdica del VI mediante una punción a través del tabique interventricular. Esta técnica ha sido desarrollada y utilizada en Oxford para un pequeño número de pacientes, con una serie de casos inicial que pronto se enviará para su publicación. Las ventajas potenciales incluyen que el tabique interventricular se perfora desde el mismo sitio de acceso a la vena subclavia a través del cual se insertan los otros cables, y que la cavidad ventricular izquierda dilatada proporciona un objetivo grande, lo que reduce las complicaciones. Además, la colocación y extracción del cable no correría el riesgo de dañar la válvula mitral.

Todos los pacientes que tienen implantado un cable de estimulación endocárdica del ventrículo izquierdo deben ser anticoagulados para minimizar el riesgo de accidente cerebrovascular por tromboembolismo sistémico. Anteriormente se ha demostrado que la mayoría de los trombos de derivación surgen en derivaciones auriculares (derechas). La técnica de estudio de los investigadores permitiría la estimulación endocárdica del VI sin cable en la aurícula izquierda, lo que probablemente reduciría el riesgo de accidente cerebrovascular tromboembólico. Es probable que una proporción significativa de pacientes elegibles para este estudio ya estén tomando warfarina debido a fibrilación auricular previa u otras indicaciones.

Durante los últimos 12 meses, los investigadores han utilizado esta técnica novedosa en 6 pacientes, a todos los cuales se les colocó un cable del VI de manera segura y sin complicaciones. Habiendo refinado la técnica, este estudio de Fase 2 tiene como objetivo evaluar la viabilidad y seguridad del procedimiento en una cohorte más grande de pacientes, así como documentar la respuesta ecocardiográfica, bioquímica y funcional.

La población objeto de estudio serían dos grupos: en primer lugar, pacientes con indicaciones convencionales de TRC que no son capaces de implantar el electrodo por la vía normal del seno coronario debido a la anatomía adversa revelada durante un intento previo fallido; y en segundo lugar, pacientes con una colocación de cables de CRT convencional exitosa que no han respondido a la terapia (no respondedores). Los pacientes con un implante de cable fallido se habrían considerado previamente para el implante de cable epicárdico quirúrgico o se habrían quedado sin dispositivo de TRC. Los que no responden también son evaluados para la implantación de cables quirúrgicos si se cree que es probable que respondan.

No se conoce ninguna técnica única para definir el posicionamiento óptimo del cable y, en consecuencia, los investigadores pretenden utilizar múltiples técnicas para intentar optimizar el posicionamiento del cable, tanto para intentar encontrar el sitio óptimo para cada paciente como para permitir comparaciones entre ellos. Esto incluiría una ecocardiografía de seguimiento de manchas antes del procedimiento, así como el mapeo eléctrico del patrón de activación del VI y la monitorización del gasto cardíaco durante el procedimiento.