Uno studio pilota sulla puntura del setto interventricolare per la terapia di risincronizzazione cardiaca per il trattamento dell'insufficienza cardiaca (LV-CONSEPT)

La CRT come trattamento per l'insufficienza cardiaca in pazienti selezionati ha dimostrato di ridurre sia i ricoveri che la mortalità, nonché di migliorare i sintomi e la qualità della vita, ed è quindi supportata da linee guida tra cui il NICE (United Kingdom National Institute for Clinical Excellence). Si ottiene posizionando un elettrocatetere per stimolare il ventricolo sinistro epicardico (LV) attraverso il seno coronarico e una vena coronarica. Sfortunatamente, nel 5-8% dei pazienti l'elettrocatetere VS non può essere erogato e nel 15-20% l'elettrocatetere è posizionato in una posizione non ottimale a causa della presenza di cicatrici ventricolari sinistra, stimolazione del nervo frenico o anatomia della vena coronarica avversa. Dopo la somministrazione dell'elettrocatetere, il 20-45% dei pazienti sottoposti a CRT non risponde all'impianto. Si ritiene che una posizione di guida subottimale sia una delle cause più significative di mancata risposta.

In caso di mancato posizionamento del piombo non ci sono alternative consolidate. La soluzione più comune è la chirurgia a torace aperto che utilizza una toracotomia per posizionare un elettrocatetere sulla superficie epicardica del cuore, una procedura con notevole morbilità e rischio di morte. Dato il profilo di comorbilità dei pazienti idonei alla CRT e la loro grave insufficienza cardiaca, molti pazienti non sono sufficientemente idonei per il posizionamento dell'elettrocatetere chirurgico. Un approccio alternativo è una procedura percutanea che fa passare l'elettrocatetere attraverso una puntura nel setto interatriale e attraverso la valvola mitrale, al fine di stimolare la superficie endocardica del ventricolo sinistro. Ciò si ottiene con una procedura complessa e tecnicamente impegnativa utilizzando sia l'accesso venoso femorale che quello succlavio. Questo approccio espone un lungo segmento di piombo alla circolazione sistemica, in particolare nell'atrio sinistro a bassa pressione e basso flusso, aumentando il rischio tromboembolico. Può anche peggiorare il rigurgito mitralico ed espone la valvola mitrale a un rischio di danno e incompetenza nel caso sia necessaria l'estrazione dell'elettrocatetere.

Studi recenti hanno suggerito che la stimolazione endocardica LV offre una serie di vantaggi fisiologici rispetto all'approccio epicardico convenzionale. L'elettrocatetere può essere posizionato in qualsiasi sito sulla superficie endocardica, lontano dal tessuto cicatriziale e dal nervo frenico e nel sito di massimo miglioramento emodinamico, piuttosto che essere limitato dall'anatomia venosa, migliorando così la risposta alla CRT. Esistono anche prove che la stimolazione endocardica può di per sé migliorare l'emodinamica in misura maggiore rispetto alla stimolazione epicardica, sia nei modelli animali che negli studi di emodinamica acuta nell'uomo, e fornire un meccanismo di attivazione più fisiologico, che può essere meno aritmogeno. Coerentemente con ciò, è stata segnalata la risposta alla CRT con stimolazione endocardica in pazienti che non avevano risposto alla CRT epicardica e i tassi di risposta in precedenti segnalazioni di stimolazione endocardica LV sono stati elevati a circa il 90%.

Il targeting del posizionamento dell'elettrocatetere CRT è un fattore importante e sono state studiate molteplici tecniche. È stato dimostrato che il targeting del posizionamento dell'elettrocatetere guidato dal sito dell'ultima attivazione meccanica valutato con l'ecocardiografia con tracciamento delle macchioline aumenta la risposta e migliora gli esiti clinici a lungo termine. L'anatomia limita il posizionamento epicardico dell'elettrocatetere ei migliori risultati sono stati ottenuti nel 60% dei pazienti con un elettrocatetere in grado di essere posizionato nel sito ottimale4. Il monitoraggio della gittata cardiaca utilizzato per guidare il posizionamento dell'elettrocatetere massimizza la gittata cardiaca raggiunta e aumenta la frequenza del miglioramento a lungo termine della funzione cardiaca. La mappatura elettrica può identificare il sito dell'ultima attivazione elettrica, sebbene non ci siano ancora prove sul fatto che guidare la posizione dell'elettrocatetere con questo migliori i risultati clinici. Non sono stati eseguiti confronti tra queste tecniche.

Finora è stato pubblicato poco su come ottimizzare il posizionamento dell'elettrocatetere per gli elettrocateteri VS endocardici. I gruppi hanno finora utilizzato il monitoraggio invasivo della gittata cardiaca per valutare la posizione migliore per gli elettrocateteri endocardici e hanno dimostrato che questo ottimizza la gittata cardiaca al momento dell'impianto. Nonostante le migliori evidenze disponibili per guidare il posizionamento convenzionale dell'elettrocatetere LV a supporto dell'ecocardiografia speckle-tracking, questo non è stato ancora utilizzato per guidare il posizionamento dell'elettrocatetere endocardico.

I ricercatori propongono di indagare su una nuova tecnica di stimolazione endocardica LV utilizzando una puntura attraverso il setto interventricolare. Questa tecnica è stata sviluppata e utilizzata a Oxford per un piccolo numero di pazienti, con una prima serie di casi che sarà presto presentata per la pubblicazione. I potenziali vantaggi includono che il setto interventricolare viene perforato dallo stesso sito di accesso alla vena succlavia attraverso il quale sono inseriti gli altri elettrocateteri e che la cavità ventricolare sinistra dilatata fornisce un bersaglio ampio, riducendo le complicanze. Inoltre, il posizionamento e l'estrazione dell'elettrocatetere non rischierebbero di danneggiare la valvola mitrale.

Tutti i pazienti a cui è stato impiantato un elettrocatetere di stimolazione endocardica del ventricolo sinistro devono essere anticoagulati per ridurre al minimo il rischio di ictus da tromboembolia sistemica. In precedenza è stato dimostrato che la maggior parte dei trombi derivano dagli elettrocateteri atriali (destri). La tecnica di studio dei ricercatori consentirebbe la stimolazione endocardica LV senza piombo nell'atrio sinistro, probabilmente riducendo il rischio di ictus tromboembolico. È probabile che una percentuale significativa di pazienti eleggibili per questo studio sarà già in warfarin a causa di precedente fibrillazione atriale o altre indicazioni.

Negli ultimi 12 mesi i ricercatori hanno utilizzato questa nuova tecnica su 6 pazienti, ai quali era stato consegnato un elettrocatetere LV in modo sicuro senza complicazioni. Dopo aver perfezionato la tecnica, questo studio di fase 2 mira a valutare la fattibilità e la sicurezza della procedura in una coorte più ampia di pazienti, nonché a documentare la risposta ecocardiografica, biochimica e funzionale.

La popolazione oggetto di studio sarebbe costituita da due gruppi: in primo luogo, pazienti con indicazioni convenzionali per CRT che non sono in grado di sottoporsi a impianto di elettrocatetere attraverso la normale via del seno coronarico a causa di un'anatomia avversa rivelata durante un precedente tentativo fallito; e in secondo luogo, i pazienti con un posizionamento riuscito dell'elettrocatetere CRT convenzionale che non hanno risposto alla terapia (non-responder). I pazienti con un impianto di elettrocatetere fallito in precedenza sarebbero stati presi in considerazione per l'impianto di elettrocatetere epicardico chirurgico o lasciati senza dispositivo CRT. I non-responder vengono valutati anche per l'impianto di elettrocateteri chirurgici se si ritiene che possano rispondere.

Non è nota una singola tecnica per definire il posizionamento ottimale dell'elettrocatetere e, di conseguenza, i ricercatori intendono utilizzare più tecniche per cercare di ottimizzare il posizionamento dell'elettrocatetere, sia per cercare di trovare il sito ottimale per ciascun paziente, sia per consentire confronti tra loro. Ciò includerebbe l'ecocardiografia con tracciamento delle macchioline prima della procedura, nonché la mappatura elettrica del modello di attivazione del ventricolo sinistro e il monitoraggio della gittata cardiaca durante la procedura.