Badanie pilotażowe nakłucia przegrody międzykomorowej w terapii resynchronizującej serce w leczeniu niewydolności serca (LV-CONSEPT)

Wykazano, że CRT jako metoda leczenia niewydolności serca u wybranych pacjentów zmniejsza zarówno liczbę hospitalizacji, jak i śmiertelność, a także poprawia objawy i jakość życia, i dlatego jest wspierana przez wytyczne, w tym NICE (Narodowy Instytut Doskonałości Klinicznej Wielkiej Brytanii). Osiąga się to poprzez umieszczenie elektrody w celu stymulacji lewej komory nasierdziowej (LV) przez zatokę wieńcową i żyłę wieńcową. Niestety u 5-8% pacjentów elektroda LV nie może zostać doprowadzona, a u 15-20% elektroda jest umieszczona w pozycji suboptymalnej z powodu obecności blizny lewej komory, stymulacji nerwu przeponowego lub niekorzystnej anatomii żył wieńcowych. Po doprowadzeniu elektrody 20-45% pacjentów poddawanych CRT nie reaguje na implant. Uważa się, że nieoptymalna pozycja elektrody jest jedną z najważniejszych przyczyn braku odpowiedzi.

W przypadku nieudanego umieszczenia elektrody nie ma ugruntowanych alternatyw. Najczęstszym rozwiązaniem jest operacja na otwartej klatce piersiowej z torakotomią polegającą na umieszczeniu elektrody na nasierdziowej powierzchni serca, zabieg obarczony znaczną chorobowością i ryzykiem zgonu. Biorąc pod uwagę profil współzachorowalności pacjentów kwalifikujących się do CRT oraz ich ciężką niewydolność serca, wielu pacjentów nie nadaje się do założenia elektrody chirurgicznej. Alternatywnym podejściem jest zabieg przezskórny z wprowadzeniem elektrody przez nakłucie w przegrodzie międzyprzedsionkowej i przez zastawkę mitralną w celu stymulacji powierzchni wsierdzia lewej komory. Osiąga się to w złożonej i trudnej technicznie procedurze z wykorzystaniem zarówno dostępu żylnego udowego, jak i podobojczykowego. Takie podejście naraża długi odcinek ołowiu na krążenie systemowe, szczególnie w lewym przedsionku o niskim ciśnieniu i niskim przepływie, zwiększając ryzyko zakrzepowo-zatorowe. Może również nasilać niedomykalność zastawki mitralnej i naraża zastawkę mitralną na ryzyko uszkodzenia i niewydolność w przypadku konieczności usunięcia elektrody.

Ostatnie badania sugerują, że stymulacja wsierdzia LV oferuje szereg fizjologicznych korzyści w porównaniu z konwencjonalnym podejściem nasierdziowym. Elektrodę można umieścić w dowolnym miejscu na powierzchni wsierdzia, z dala od tkanki bliznowatej i nerwu przeponowego oraz w miejscu maksymalnej poprawy hemodynamicznej, zamiast ograniczać ją anatomią żył, co poprawia odpowiedź na CRT. Istnieją również dowody na to, że stymulacja wsierdzia może sama w sobie poprawiać hemodynamikę w większym stopniu niż stymulacja nasierdzia, zarówno w modelach zwierzęcych, jak iw ostrych badaniach hemodynamicznych u ludzi, oraz zapewniać bardziej fizjologiczny mechanizm aktywacji, który może być mniej arytmogenny. Zgodnie z tym, zgłaszano odpowiedź na CRT ze stymulacją wsierdzia u pacjentów, którzy nie reagowali na CRT nasierdziową, a odsetek odpowiedzi we wcześniejszych doniesieniach dotyczących stymulacji wsierdzia LV był wysoki i wynosił około 90%.

Ukierunkowanie umieszczenia elektrod CRT jest ważnym czynnikiem i zbadano wiele technik. Wykazano, że ukierunkowanie umieszczenia elektrody na podstawie miejsca ostatniej aktywacji mechanicznej ocenianego za pomocą echokardiografii ze śledzeniem plamek zwiększa odpowiedź i poprawia długoterminowe wyniki kliniczne. Anatomia ogranicza umiejscowienie elektrody nasierdziowej, a najlepsze wyniki uzyskano u 60% pacjentów z elektrodą, którą można było umieścić w optymalnym miejscu4. Monitorowanie pojemności minutowej serca wykorzystywane do kierowania rozmieszczeniem elektrod maksymalizuje osiągniętą pojemność minutową serca i zwiększa częstość długoterminowej poprawy czynności serca. Mapowanie elektryczne może zidentyfikować miejsce ostatniej aktywacji elektrycznej, chociaż nie ma jeszcze dowodów na to, czy prowadzenie w ten sposób pozycji elektrody poprawia wyniki kliniczne. Nie przeprowadzono żadnych porównań między tymi technikami.

Jak dotąd niewiele opublikowano na temat optymalizacji pozycjonowania elektrod endokardialnych LV. Grupy do tej pory stosowały inwazyjne monitorowanie pojemności minutowej serca w celu oceny najlepszego położenia elektrod wsierdziowych i wykazały, że optymalizuje to pojemność minutową serca w momencie wszczepienia implantu. Pomimo najlepszych dostępnych dowodów dotyczących kierowania konwencjonalnym pozycjonowaniem elektrod LV wspierających echokardiografię ze śledzeniem plamek, nie było to jeszcze wykorzystywane do kierowania pozycjonowaniem elektrod wsierdziowych.

Badacze proponują zbadanie nowej techniki stymulacji wsierdzia LV z wykorzystaniem nakłucia przez przegrodę międzykomorową. Ta technika została opracowana i zastosowana w Oksfordzie dla niewielkiej liczby pacjentów, a wstępna seria przypadków zostanie wkrótce przedstawiona do publikacji. Potencjalne korzyści obejmują nakłucie przegrody międzykomorowej z tego samego miejsca dostępu do żyły podobojczykowej, przez które wprowadza się inne elektrody, oraz to, że poszerzona jama lewej komory zapewnia duży cel, zmniejszając powikłania. Ponadto umieszczenie i usunięcie elektrody nie groziłoby uszkodzeniem zastawki mitralnej.

Wszyscy pacjenci, którym wszczepiono elektrodę do stymulacji wsierdzia lewej komory, powinni być poddani leczeniu przeciwzakrzepowemu, aby zminimalizować ryzyko udaru mózgu spowodowanego ogólnoustrojową chorobą zakrzepowo-zatorową. Wcześniej wykazano, że większość skrzeplin w ołowiu powstaje w odprowadzeniach (prawego) przedsionka. Technika badania zastosowana przez badaczy umożliwiłaby stymulację wsierdzia lewej komory bez elektrody w lewym przedsionku, co prawdopodobnie zmniejszyłoby ryzyko udaru zakrzepowo-zatorowego. Jest prawdopodobne, że znaczna część pacjentów kwalifikujących się do tego badania będzie już otrzymywać warfarynę z powodu wcześniejszego migotania przedsionków lub innych wskazań.

W ciągu ostatnich 12 miesięcy badacze zastosowali tę nowatorską technikę u 6 pacjentów, z których u wszystkich bezpiecznie i bez komplikacji została wprowadzona elektroda LV. Po udoskonaleniu techniki celem tego badania fazy 2 jest ocena wykonalności i bezpieczeństwa zabiegu w większej kohorcie pacjentów, a także udokumentowanie odpowiedzi echokardiograficznej, biochemicznej i czynnościowej.

Badana populacja składałaby się z dwóch grup: po pierwsze, pacjentów z konwencjonalnymi wskazaniami do CRT, u których nie można wszczepić elektrody przez normalną drogę zatoki wieńcowej z powodu niekorzystnej anatomii ujawnionej podczas nieudanej wcześniejszej próby; a po drugie, pacjenci z pomyślnym umieszczeniem elektrody konwencjonalnej CRT, którzy nie zareagowali na terapię (osoby niereagujące). Pacjenci z nieudaną implantacją elektrody byli wcześniej brani pod uwagę do chirurgicznej implantacji elektrody nasierdziowej lub pozostawieni bez urządzenia CRT. Osoby, które nie reagują, są również oceniane pod kątem wszczepienia elektrody chirurgicznej, jeśli uważa się, że prawdopodobnie zareagują.

Nie jest znana żadna pojedyncza technika definiująca optymalne położenie elektrody, dlatego też badacze zamierzają zastosować wiele technik, aby spróbować zoptymalizować pozycję elektrody, zarówno w celu znalezienia optymalnego miejsca dla każdego pacjenta, jak i umożliwienia porównania między nimi. Obejmowałoby to echokardiografię śledzącą plamki przed zabiegiem, a także elektryczne mapowanie wzorca aktywacji LV i monitorowanie pojemności minutowej serca podczas zabiegu.