En pilotundersøgelse af interventrikulær septalpunktur til hjerteresynkroniseringsterapi til behandling af hjertesvigt (LV-CONSEPT)

CRT som behandling for hjertesvigt hos udvalgte patienter har vist sig at reducere både hospitalsindlæggelser og dødelighed samt forbedre symptomer og livskvalitet, og er derfor understøttet af retningslinjer, herunder NICE (United Kingdom National Institute for clinical excellence). Det opnås ved at placere en ledning for at pace den epicardiale venstre ventrikel (LV) via sinus koronar og en koronarvene. Desværre kan LV-elektroden hos 5-8 % af patienterne ikke afgives, og hos 15-20 % placeres ledningen i en suboptimal position på grund af tilstedeværelsen af ​​venstre ventrikulær ardannelse, phrenic nervestimulering eller uønsket koronarveneanatomi. Efter ledningstilførsel reagerer 20-45 % af patienter, der gennemgår CRT, ikke på deres implantat. Suboptimal leadposition menes at være en af ​​de vigtigste årsager til manglende respons.

I tilfælde af mislykket leadplacering er der ingen veletablerede alternativer. Den mest almindelige løsning er kirurgi med åben brystkasse med en thorakotomi til at placere en ledning på hjertets epikardiale overflade, en procedure med betydelig sygelighed og risiko for død. I betragtning af co-morbiditetsprofilen for patienter, der er egnede til CRT, og deres alvorlige hjertesvigt, er mange patienter ikke egnede nok til kirurgisk elektrodeplacering. En alternativ fremgangsmåde er en perkutan procedure, der fører ledningen gennem en punktering i den interatriale septum og på tværs af mitralklappen for at pace den endokardieoverflade af venstre ventrikel. Dette opnås i en kompleks og teknisk udfordrende procedure ved brug af både femoral og subclavia venøs adgang. Denne tilgang eksponerer et langt segment af bly for den systemiske cirkulation, især i lavtryks-, lav-flow venstre atrium, hvilket øger den tromboemboliske risiko. Det kan også forværre mitral regurgitation og udsætter mitralklappen for en risiko for beskadigelse og inkompetence, hvis blyudtrækning er påkrævet.

Nylige undersøgelser har antydet, at LV-endokardiestimulering giver en række fysiologiske fordele i forhold til den konventionelle epikardiale tilgang. Ledningen kan placeres på et hvilket som helst sted på den endokardieoverflade, væk fra arvæv og nerven phrenic og på stedet for maksimal hæmodynamisk forbedring, i stedet for at være begrænset af venøs anatomi, hvilket forbedrer responsen på CRT. Der er også evidens for, at endokardiestimulering i sig selv kan forbedre hæmodynamikken i højere grad end epikardiel pacing, både i dyremodeller og i akutte hæmodynamiske undersøgelser hos mennesker, og give en mere fysiologisk aktiveringsmekanisme, som kan være mindre arytmogen. I overensstemmelse hermed er der rapporteret respons på CRT med endokardiestimulering hos patienter, der ikke havde reageret på epikardiel CRT, og responsraterne i tidligere rapporter om LV endokardiestimulering har været høje på ca. 90 %.

Målretning af CRT-elektrodeplacering er en vigtig faktor, og flere teknikker er blevet undersøgt. Målretning af elektrodeplacering styret af stedet for seneste mekaniske aktivering vurderet med speckle-tracking ekkokardiografi har vist sig at øge respons og forbedre langsigtede kliniske resultater. Anatomi begrænser epikardiel ledningspositionering, og de bedste resultater blev opnået hos 60 % af patienterne med en ledning, der kunne placeres på det optimale sted4. Overvågning af hjertevolumen, der bruges til at vejlede elektrodeplacering, maksimerer det opnåede hjerteoutput og øger hyppigheden af ​​langsigtet forbedring af hjertefunktionen. Elektrisk kortlægning kan identificere stedet for seneste elektriske aktivering, selvom der endnu ikke er bevis for, om vejledende leadposition med dette forbedrer de kliniske resultater. Der er ikke foretaget sammenligninger mellem disse teknikker.

Der er indtil videre ikke offentliggjort meget om, hvordan man optimerer ledningspositionering for endokardie LV-ledninger. Grupper har hidtil brugt invasiv overvågning af hjertevolumen til at vurdere den bedste position for endokardieafledninger og har vist, at dette optimerer hjertets output på tidspunktet for implantation. På trods af den bedste tilgængelige evidens for vejledning af konventionel LV-elektrodepositionering, der understøtter speckle-tracking ekkokardiografi, er dette endnu ikke blevet brugt til at vejlede endokardieelektrodepositionering.

Efterforskerne foreslår at undersøge en ny LV-endokardiestimuleringsteknik ved hjælp af en punktering gennem den interventrikulære septum. Denne teknik er blevet udviklet og brugt i Oxford til et lille antal patienter, med en indledende case-serie, der snart vil blive indsendt til offentliggørelse. Potentielle fordele omfatter, at den interventrikulære septum punkteres fra det samme subclavia-vene-adgangssted, hvorigennem de andre ledninger indsættes, og at den udvidede venstre ventrikulære kavitet giver et stort mål, hvilket reducerer komplikationer. Ydermere ville blyplacering og ekstraktion ikke risikere beskadigelse af mitralklappen.

Alle patienter, som har en venstre ventrikulær endokardiestimuleringsledning implanteret, bør antikoaguleres for at minimere risikoen for slagtilfælde fra systemisk tromboemboli. Det er tidligere vist, at de fleste blytromber opstår på (højre) atrielle afledninger. Efterforskernes undersøgelsesteknik ville tillade LV endokardiestimulering uden ledning i venstre atrium, hvilket sandsynligvis reducerer risikoen for tromboembolisk slagtilfælde. Det er sandsynligt, at en betydelig del af de patienter, der er kvalificerede til denne undersøgelse, allerede vil tage warfarin på grund af tidligere atrieflimren eller andre indikationer.

I løbet af de sidste 12 måneder har efterforskerne brugt denne nye teknik på 6 patienter, som alle fik leveret en LV-elektrode sikkert uden komplikationer. Efter at have forfinet teknikken, sigter dette fase 2-studie på at vurdere gennemførligheden og sikkerheden af ​​proceduren i en større kohorte af patienter samt at dokumentere ekkokardiografisk, biokemisk og funktionel respons.

Populationen under undersøgelsen ville være to grupper: for det første patienter med konventionelle indikationer for CRT, som ikke er i stand til at få blyimplantation via den normale koronar sinusrute på grund af ugunstig anatomi afsløret under et mislykket tidligere forsøg; og for det andet patienter med en vellykket konventionel CRT-elektrodeplacering, som ikke har reageret på behandlingen (non-responders). Patienter med en mislykket ledningsimplantation ville tidligere enten være blevet overvejet til kirurgisk epikardiel ledningsimplantation eller efterladt uden CRT-enhed. Ikke-respondere vurderes også for kirurgisk ledningsimplantation, hvis det er sandsynligt, at de reagerer.

Ingen enkelt teknik er kendt til at definere optimal ledningspositionering, og derfor har efterforskerne til hensigt at bruge flere teknikker til at forsøge at optimere ledningspositionering, både for at forsøge at finde det optimale sted for hver patient og for at give mulighed for sammenligninger mellem dem. Dette vil omfatte speckle-tracking ekkokardiografi før proceduren, såvel som elektrisk kortlægning af LV-aktiveringsmønsteret og overvågning af hjerteoutput under proceduren.