Pilotní studie punkce interventrikulárního septa pro srdeční resynchronizační terapii k léčbě srdečního selhání (LV-CONSEPT)

Bylo prokázáno, že CRT jako léčba srdečního selhání u vybraných pacientů snižuje hospitalizace i úmrtnost a také zlepšuje symptomy a kvalitu života, a je proto podporována směrnicemi včetně NICE (Národní institut pro klinickou dokonalost Spojeného království). Toho je dosaženo umístěním elektrody ke stimulaci epikardiální levé komory (LV) přes koronární sinus a koronární žílu. Bohužel u 5–8 % pacientů nelze elektrodu LK dodat a u 15–20 % je elektroda umístěna v suboptimální poloze z důvodu přítomnosti jizev v levé komoře, stimulace bráničního nervu nebo nepříznivé anatomie koronární žíly. Po zavedení elektrody 20–45 % pacientů podstupujících CRT nereaguje na jejich implantát. Suboptimální pozice vedení je považována za jednu z nejvýznamnějších příčin nereagování.

V případě neúspěšného umístění elektrody neexistují žádné dobře zavedené alternativy. Nejčastějším řešením je operace otevřeného hrudníku s použitím torakotomie k umístění elektrody na epikardiální povrch srdce, což je výkon se značnou morbiditou a rizikem smrti. Vzhledem k profilu komorbidity pacientů vhodných pro CRT a jejich těžkému srdečnímu selhání není mnoho pacientů dostatečně vhodných pro zavedení chirurgické elektrody. Alternativním přístupem je perkutánní postup protažením elektrody punkcí v mezisíňovém septu a přes mitrální chlopeň, aby se stimuloval endokardiální povrch levé komory. Toho je dosaženo složitým a technicky náročným postupem využívajícím femorální i podklíčkový žilní vstup. Tento přístup vystavuje dlouhý segment elektrody systémové cirkulaci, zejména v levé síni s nízkým tlakem a nízkým průtokem, což zvyšuje riziko tromboembolie. Může také zhoršit mitrální regurgitaci a vystavuje mitrální chlopeň riziku poškození a neschopnosti, pokud by byla nutná extrakce elektrody.

Nedávné studie naznačují, že endokardiální stimulace levé komory nabízí oproti konvenčnímu epikardiálnímu přístupu řadu fyziologických výhod. Elektrodu lze umístit na libovolné místo na povrchu endokardu, mimo tkáň jizvy a bráničního nervu a na místo maximálního hemodynamického zlepšení, aniž by byla omezena venózní anatomií, čímž se zlepší odpověď na CRT. Existují také důkazy, že endokardiální stimulace může sama o sobě zlepšit hemodynamiku ve větší míře než epikardiální stimulace, a to jak na zvířecích modelech, tak v akutních hemodynamických studiích u lidí, a poskytnout fyziologickější mechanismus aktivace, který může být méně arytmogenní. V souladu s tím byla hlášena odpověď na CRT s endokardiální stimulací u pacientů, kteří nereagovali na epikardiální CRT, a míra odpovědi v předchozích zprávách o endokardiální stimulaci LK byla vysoká, přibližně 90 %.

Cílení umístění elektrody CRT je důležitým faktorem a bylo zkoumáno několik technik. Ukázalo se, že cílené umístění elektrody podle místa poslední mechanické aktivace hodnocené echokardiografií se sledováním skvrn zvyšuje odpověď a zlepšuje dlouhodobé klinické výsledky. Anatomie omezuje umístění epikardiální elektrody a nejlepších výsledků bylo dosaženo u 60 % pacientů s elektrodou, kterou bylo možné umístit na optimální místo4. Monitorování srdečního výdeje používané k vedení umístění elektrody maximalizuje dosažený srdeční výdej a zvyšuje frekvenci dlouhodobého zlepšení srdeční funkce. Elektrické mapování může identifikovat místo poslední elektrické aktivace, i když zatím neexistuje důkaz o tom, zda umístění elektrody tímto způsobem zlepšuje klinické výsledky. Nebylo provedeno žádné srovnání těchto technik.

Dosud je málo publikováno o tom, jak optimalizovat umístění elektrody pro endokardiální elektrody LK. Skupiny dosud používaly invazivní monitorování srdečního výdeje k posouzení nejlepší polohy endokardiálních elektrod a prokázaly, že to optimalizuje srdeční výdej v době implantace. Navzdory nejlepším dostupným důkazům pro navádění konvenčního umístění elektrody LV podporující speckle-tracking echokardiografii, toto dosud nebylo použito pro navádění umístění endokardiální elektrody.

Vyšetřovatelé navrhují prozkoumat novou techniku ​​LV endokardiální stimulace pomocí punkce přes mezikomorovou přepážku. Tato technika byla vyvinuta a používána v Oxfordu u malého počtu pacientů, přičemž první série případů bude brzy předložena k publikaci. Potenciální výhody zahrnují to, že mezikomorová přepážka je propíchnuta ze stejného místa přístupu do podklíčkové žíly, kterým se zavádějí ostatní elektrody, a že dilatovaná dutina levé komory poskytuje velký cíl, což snižuje komplikace. Umístění a extrakce elektrody by navíc nehrozilo poškození mitrální chlopně.

Všichni pacienti, kteří mají implantovanou endokardiální stimulační elektrodu levé komory, by měli být antikoagulováni, aby se minimalizovalo riziko cévní mozkové příhody ze systémového tromboembolismu. Již dříve bylo prokázáno, že většina svodových trombů vzniká na svodech (pravé) síně. Technika studie výzkumníků by umožnila LV endokardiální stimulaci bez použití elektrody v levé síni, což pravděpodobně snižuje riziko tromboembolické cévní mozkové příhody. Je pravděpodobné, že významná část pacientů vhodných pro tuto studii již bude užívat warfarin kvůli předchozí fibrilaci síní nebo jiným indikacím.

Během posledních 12 měsíců výzkumníci použili tuto novou techniku ​​u 6 pacientů, z nichž všem byla bezpečně zavedena LV elektroda bez komplikací. Po zdokonalení techniky se tato studie fáze 2 zaměřuje na posouzení proveditelnosti a bezpečnosti postupu u větší skupiny pacientů a také na dokumentaci echokardiografické, biochemické a funkční odpovědi.

Studovaná populace by byla dvě skupiny: za prvé, pacienti s konvenčními indikacemi pro CRT, kteří nemohou mít implantaci elektrody cestou normálního koronárního sinu kvůli nepříznivé anatomii odhalené během předchozího neúspěšného pokusu; a za druhé, pacienti s úspěšným umístěním konvenční CRT elektrody, kteří nereagovali na terapii (nereagující). Pacienti s neúspěšnou implantací elektrody by dříve buď byli zvažováni pro chirurgickou implantaci epikardiální elektrody, nebo byli ponecháni bez CRT zařízení. U pacientů, kteří nereagují, se také posuzuje implantace chirurgické elektrody, pokud je pravděpodobné, že budou reagovat.

Není známa žádná jediná technika, která by definovala optimální umístění elektrody, a proto vědci zamýšlejí použít více technik k pokusu a optimalizaci umístění elektrody, a to jak k pokusu najít optimální místo pro každého pacienta, tak k umožnění jejich srovnání. To by zahrnovalo speckle-tracking echokardiografii před výkonem, stejně jako elektrické mapování vzoru aktivace LK a monitorování srdečního výdeje během výkonu.