En pilotstudie av interventrikulær septalpunktur for hjerteresynkroniseringsterapi for å behandle hjertesvikt (LV-CONSEPT)

CRT som behandling for hjertesvikt hos utvalgte pasienter har vist seg å redusere både sykehusinnleggelser og dødelighet, samt forbedre symptomer og livskvalitet, og støttes derfor av retningslinjer inkludert NICE (United Kingdom National Institute for clinical excellence). Det oppnås ved å plassere en ledning for å pace den epicardiale venstre ventrikkel (LV) via sinus koronar og en koronarvene. Dessverre, hos 5-8 % av pasientene kan ikke LV-elektroden leveres, og hos 15-20 % er elektroden plassert i en suboptimal posisjon på grunn av tilstedeværelsen av venstre ventrikkel-arrdannelse, nervestimulering av frenisk eller uønsket koronarveneanatomi. Etter ledningslevering vil 20-45 % av pasientene som gjennomgår CRT ikke reagere på implantatet. Suboptimal lederposisjon antas å være en av de viktigste årsakene til manglende respons.

Ved mislykket blyplassering er det ingen veletablerte alternativer. Den vanligste løsningen er åpen brystoperasjon ved bruk av torakotomi for å plassere en ledning på hjertets epikardiale overflate, en prosedyre med betydelig sykelighet og risiko for død. Gitt komorbiditetsprofilen til pasienter som er egnet for CRT, og deres alvorlige hjertesvikt, er mange pasienter ikke skikket nok for kirurgisk ledningsplassering. En alternativ tilnærming er en perkutan prosedyre som fører ledningen gjennom en punktering i interatrial septum og over mitralklaffen, for å pace den endokardiale overflaten av venstre ventrikkel. Dette oppnås i en kompleks og teknisk utfordrende prosedyre ved bruk av både femoral og subclavia venøs tilgang. Denne tilnærmingen eksponerer et langt segment av bly til den systemiske sirkulasjonen, spesielt i lavtrykk, lavstrøms venstre atrium, noe som øker den tromboemboliske risikoen. Det kan også forverre mitralregurgitasjon og utsetter mitralklaffen for en risiko for skade og inkompetanse dersom blyekstraksjon skulle være nødvendig.

Nyere studier har antydet at LV endokardial pacing gir en rekke fysiologiske fordeler i forhold til den konvensjonelle epikardielle tilnærmingen. Ledningen kan plasseres på et hvilket som helst sted på den endokardiale overflaten, vekk fra arrvev og nerven phrenic og på stedet for maksimal hemodynamisk forbedring, i stedet for å begrenses av venøs anatomi, og dermed forbedre responsen på CRT. Det er også bevis for at endokardial pacing i seg selv kan forbedre hemodynamikken i større grad enn epikardiell pacing, både i dyremodeller og i akutte hemodynamiske studier på mennesker, og gi en mer fysiologisk aktiveringsmekanisme, som kan være mindre arytmogen. I samsvar med dette er respons på CRT med endokardial pacing hos pasienter som ikke hadde respondert på epikardiell CRT blitt rapportert, og responsrater i tidligere rapporter om LV endokardial pacing har vært høye på omtrent 90 %.

Målretting av CRT-elektrodeplassering er en viktig faktor, og flere teknikker har blitt undersøkt. Målretting av elektrodeplassering veiledet av stedet for siste mekaniske aktivering vurdert med flekksporende ekkokardiografi har vist seg å øke responsen og forbedre langsiktige kliniske resultater. Anatomi begrenser epikardiell elektrodeposisjonering, og de beste resultatene ble oppnådd hos 60 % av pasientene med en ledning som kunne plasseres på det optimale stedet4. Hjerteeffektovervåking som brukes til å veilede elektrodeplassering, maksimerer oppnådd hjertevolum og øker frekvensen av langsiktig forbedring av hjertefunksjonen. Elektrisk kartlegging kan identifisere stedet for siste elektriske aktivering, selv om det ennå ikke er bevis på om veiledende lederposisjon med dette forbedrer de kliniske resultatene. Ingen sammenligninger mellom disse teknikkene er utført.

Det er så langt lite publisert om hvordan man kan optimalisere elektrodeposisjonering for endokardiale LV-ledninger. Grupper har så langt brukt invasiv overvåking av hjertevolum for å vurdere den beste posisjonen for endokardiale ledninger, og har vist at dette optimerer hjertevolumet ved implantasjonstidspunktet. Til tross for det beste tilgjengelige beviset for veiledning av konvensjonell LV-elektrodeposisjonering som støtter flekkesporende ekkokardiografi, har dette ennå ikke blitt brukt for å veilede endokardiell ledningsposisjonering.

Etterforskerne foreslår å undersøke en ny LV endokardial pacingteknikk ved å bruke en punktering gjennom det interventrikulære skilleveggen. Denne teknikken er utviklet og brukt i Oxford for et lite antall pasienter, med en første saksserie som snart skal sendes inn for publisering. Potensielle fordeler inkluderer at den interventrikulære skilleveggen punkteres fra det samme subklaviane venetilgangsstedet som de andre ledningene settes inn gjennom, og at det utvidede venstre ventrikkelhulrommet gir et stort mål, noe som reduserer komplikasjoner. Videre ville blyplassering og ekstraksjon ikke risikere skade på mitralklaffen.

Alle pasienter som har en venstre ventrikkel endokardial pacing-ledning implantert bør antikoaguleres for å minimere risikoen for hjerneslag fra systemisk tromboemboli. Det er tidligere vist at de fleste blytromber oppstår på (høyre) atrieledninger. Forskernes studieteknikk ville tillate LV endokardial pacing uten ledning i venstre atrium, noe som sannsynligvis reduserer risikoen for tromboembolisk slag. Det er sannsynlig at en betydelig andel av pasientene som er kvalifisert for denne studien allerede vil gå på warfarin på grunn av tidligere atrieflimmer eller andre indikasjoner.

I løpet av de siste 12 månedene har etterforskerne brukt denne nye teknikken på 6 pasienter, som alle hadde en LV-ledning trygt levert uten komplikasjoner. Etter å ha foredlet teknikken, har denne fase 2-studien som mål å vurdere gjennomførbarheten og sikkerheten til prosedyren i en større gruppe pasienter, samt dokumentere ekkokardiografisk, biokjemisk og funksjonell respons.

Populasjonen som studeres vil være to grupper: for det første pasienter med konvensjonelle indikasjoner for CRT som ikke er i stand til å få blyimplantasjon via normal koronar sinusrute på grunn av uønsket anatomi avslørt under et mislykket tidligere forsøk; og for det andre pasienter med en vellykket konvensjonell CRT-elektrodeplassering som ikke har respondert på behandlingen (ikke-respondere). Pasienter med mislykket ledningsimplantasjon ville tidligere enten ha blitt vurdert for kirurgisk epikardiell ledningsimplantasjon eller stått uten CRT-enhet. Ikke-responderere vurderes også for kirurgisk ledningsimplantasjon hvis det er sannsynlig at de reagerer.

Ingen enkelt teknikk er kjent for å definere optimal elektrodeposisjonering, og følgelig har etterforskerne til hensikt å bruke flere teknikker for å prøve å optimalisere elektrodeposisjonering, både for å prøve å finne det optimale stedet for hver pasient, og for å tillate sammenligninger mellom dem. Dette vil inkludere flekksporende ekkokardiografi før prosedyren, samt elektrisk kartlegging av LV-aktiveringsmønsteret og overvåking av hjerteutgang under prosedyren.