Pilottitutkimus kammioiden välisestä septaalipunktiosta sydämen uudelleensynkronointihoitoa varten sydämen vajaatoiminnan hoitoon (LV-CONSEPT)

CRT:n sydämen vajaatoiminnan hoitona valituilla potilailla on osoitettu vähentävän sekä sairaalahoitoa ja kuolleisuutta että parantavan oireita ja elämänlaatua, ja siksi sitä tukevat ohjeet, mukaan lukien NICE (Iso-Britannian kansallinen kliinisen huippuosaamisen instituutti). Se saavutetaan asettamalla johto, jolla tahdistetaan epikardiaalista vasenta kammiota (LV) sepelvaltimoonon ja sepelvaltimolaskimon kautta. Valitettavasti 5–8 %:lla potilaista LV-johtoa ei voida toimittaa ja 15–20 %:lla johto on sijoitettu alioptimaaliseen asentoon vasemman kammion arpeutumisen, frenisen hermostimulaation tai haitallisen sepelvaltimoiden anatomian vuoksi. Lyijyn toimituksen jälkeen 20–45 % CRT-potilaista ei reagoi implanttiin. Alioptimaalisen johtoaseman uskotaan olevan yksi merkittävimmistä syistä, miksi vastaus puuttuu.

Epäonnistuneen liidin sijoittamisen tapauksessa ei ole vakiintuneita vaihtoehtoja. Yleisin ratkaisu on rintakehän avoleikkaus, jossa käytetään rintakehäleikkausta, jossa johdin asetetaan sydämen epikardiaaliseen pintaan, toimenpide, jolla on huomattava sairastuvuus ja kuoleman riski. Kun otetaan huomioon CRT-hoitoon soveltuvien potilaiden samanaikainen sairausprofiili ja heidän vakava sydämen vajaatoimintansa, monet potilaat eivät ole riittävän sopivia kirurgiseen johtoon. Vaihtoehtoinen lähestymistapa on perkutaaninen toimenpide, jossa johdin viedään eteisten väliseinän pistoksen läpi ja mitraaliläpän poikki vasemman kammion endokardiaalisen pinnan tahdistamiseksi. Tämä saavutetaan monimutkaisessa ja teknisesti haastavassa toimenpiteessä, jossa käytetään sekä reisiluun että subclavian laskimopääsyä. Tämä lähestymistapa paljastaa pitkän osan lyijyä systeemiseen verenkiertoon, erityisesti matalapaineisessa, matalan virtauksen vasemmassa eteisessä, mikä lisää tromboembolian riskiä. Se voi myös pahentaa mitraalipulaa ja altistaa mitraaliläpän vaurion ja epäpätevyyden riskille, jos lyijyä tarvitaan.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat ehdottaneet, että LV endokardiaalinen tahdistus tarjoaa useita fysiologisia etuja verrattuna perinteiseen epikardiaaliseen lähestymistapaan. Johdin voidaan sijoittaa mihin tahansa endokardiaalisen pinnan kohtaan, pois arpikudoksesta ja hermohermosta ja maksimaalisen hemodynaamisen parannuksen kohtaan sen sijaan, että sitä rajoittaisi laskimoiden anatomia, mikä parantaa vastetta CRT:lle. On myös näyttöä siitä, että endokardiaalinen tahdistus voi itsessään parantaa hemodynamiikkaa enemmän kuin epikardiaalinen tahdistus sekä eläinmalleissa että ihmisillä tehdyissä akuutissa hemodynaamisissa tutkimuksissa ja tarjota fysiologisemman aktivointimekanismin, joka voi olla vähemmän rytmihäiriöinen. Tämän mukaisesti on raportoitu CRT-vastetta endokardiaalista tahdistusta käyttävillä potilailla, jotka eivät olleet reagoineet epikardiaaliseen CRT:hen, ja aiemmissa LV endokardiaalista tahdistusraporteissa vasteet ovat olleet korkeat, noin 90 %.

CRT-kytkennän kohdistaminen on tärkeä tekijä, ja useita tekniikoita on tutkittu. Viimeisimmän täpliä jäljittävällä kaikukardiografialla arvioidun mekaanisen aktivoinnin kohdistamisen ohjaamisen on osoitettu lisäävän vastetta ja parantavan pitkäaikaisia ​​kliinisiä tuloksia. Anatomia rajoittaa epikardiaalisen johtimen sijoittelua, ja parhaat tulokset saavutettiin 60 %:lla potilaista, joilla johto voitiin asettaa optimaaliseen paikkaan4. Sydämen minuuttitilavuuden valvonta, jota käytetään ohjaamaan lyijyjen sijoittelua, maksimoi saavutetun sydämen minuuttitilavuuden ja lisää sydämen toiminnan pitkäaikaisen paranemisen tiheyttä. Sähköinen kartoitus voi tunnistaa viimeisimmän sähköaktivoinnin paikan, vaikka ei ole vielä näyttöä siitä, parantaako johtoaseman ohjaaminen tällä avulla kliinisiä tuloksia. Näiden tekniikoiden välillä ei ole tehty vertailuja.

Toistaiseksi on julkaistu vain vähän johtojen sijainnin optimointia endokardiaalisille LV-johdoille. Ryhmät ovat toistaiseksi käyttäneet invasiivista sydämen minuuttitilavuuden seurantaa endokardiaalisten johtimien parhaan sijainnin arvioimiseksi, ja ovat osoittaneet, että tämä optimoi sydämen minuuttitilavuuden implantointihetkellä. Huolimatta parhaasta saatavilla olevasta todisteesta täpliä jäljittävää kaikukardiografiaa tukevan tavanomaisen LV-kytkennän ohjaamiseksi, tätä ei ole vielä käytetty endokardiaalisen johdon paikantamisen ohjaamiseen.

Tutkijat ehdottavat uuden LV:n endokardiaalisen tahdistustekniikan tutkimista käyttämällä pistosta kammioiden välisen väliseinän läpi. Tämä tekniikka on kehitetty ja käytetty Oxfordissa pienelle määrälle potilaita, ja ensimmäinen tapaussarja lähetetään pian julkaistavaksi. Mahdollisia etuja ovat se, että kammioiden välinen väliseinä puhkaistaan ​​samasta subklavialaislaskimosta, jonka kautta muut johtimet viedään, ja että laajentunut vasemman kammion ontelo tarjoaa suuren kohteen, mikä vähentää komplikaatioita. Lisäksi lyijyn asettaminen ja poistaminen ei vaaranna mitraaliläpän vaurioitumista.

Kaikille potilaille, joille on implantoitu vasemman kammion endokardiaalinen tahdistusjohto, tulee olla antikoaguloituja systeemisen tromboembolian aiheuttaman aivohalvauksen riskin minimoimiseksi. Aiemmin on osoitettu, että useimmat lyijytulpat syntyvät (oikean) eteisjohtoihin. Tutkijoiden tutkimustekniikka mahdollistaisi LV endokardiaalisen tahdistuksen ilman johtoa vasemmassa eteisessä, mikä todennäköisesti pienentäisi tromboembolisen aivohalvauksen riskiä. On todennäköistä, että merkittävä osa tähän tutkimukseen kelpaavista potilaista käyttää jo varfariinia aiemman eteisvärinän tai muiden indikaatioiden vuoksi.

Viimeisten 12 kuukauden aikana tutkijat ovat käyttäneet tätä uutta tekniikkaa kuudella potilaalla, joille kaikille LV-johto on toimitettu turvallisesti ilman komplikaatioita. Tämän tekniikan tarkentamisen jälkeen tämän vaiheen 2 tutkimuksen tavoitteena on arvioida toimenpiteen toteutettavuutta ja turvallisuutta suuremmassa potilasjoukossa sekä dokumentoida kaikukardiografinen, biokemiallinen ja toiminnallinen vaste.

Tutkittava populaatio olisi kaksi ryhmää: ensinnäkin potilaat, joilla on tavanomaisia ​​CRT-indikaatioita ja jotka eivät voi saada lyijyä normaalia sepelvaltimoonteloreittiä pitkin epäonnistuneen aiemman yrityksen aikana paljastun haitallisen anatomian vuoksi; ja toiseksi potilaat, joilla on onnistunut perinteinen CRT-johtosijoitus ja jotka eivät ole reagoineet hoitoon (ei-vaste). Potilaille, joiden lyijy-implantaatio epäonnistui, olisi aiemmin joko harkittu kirurgista epikardiaalisen lyijyn implantointia tai heillä ei ollut CRT-laitetta. Reagoimattomilta arvioidaan myös kirurgisen lyijyn implantointi, jos heidän uskotaan todennäköisesti reagoivan.

Mitään yhtä ainoaa tekniikkaa ei tunneta optimaalisen johdinpaikan määrittämiseksi, ja siksi tutkijat aikovat käyttää useita tekniikoita yrittääkseen optimoida johtojen paikannusta, sekä yrittääkseen löytää optimaalisen paikan jokaiselle potilaalle että mahdollistaakseen niiden välisen vertailun. Tämä sisältäisi täpliä jäljittävän kaikukardiografian ennen toimenpidettä sekä LV-aktivaatiokuvion sähköisen kartoituksen ja sydämen minuuttitilavuuden monitoroinnin toimenpiteen aikana.