Een pilootstudie van interventriculaire septumpunctie voor cardiale resynchronisatietherapie om hartfalen te behandelen (LV-CONSEPT)

Van CRT als behandeling voor hartfalen bij geselecteerde patiënten is aangetoond dat het zowel het aantal ziekenhuisopnames als de mortaliteit vermindert, evenals de symptomen en de kwaliteit van leven verbetert, en wordt daarom ondersteund door richtlijnen, waaronder NICE (United Kingdom National Institute for clinical excellence). Dit wordt bereikt door een lead te plaatsen om de epicardiale linkerventrikel (LV) via de coronaire sinus en een coronaire ader te stimuleren. Helaas kan bij 5-8% van de patiënten de LV-lead niet worden afgeleverd en bij 15-20% wordt de lead in een suboptimale positie geplaatst vanwege de aanwezigheid van littekenvorming in het linkerventrikel, stimulatie van de middenrifzenuw of een ongunstige anatomie van de kransslagader. Na plaatsing van de lead reageert 20-45% van de patiënten die CRT ondergaan niet meer op hun implantaat. Suboptimale leidende positie wordt beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van non-respons.

In het geval van een mislukte leadplaatsing zijn er geen gevestigde alternatieven. De meest gebruikelijke oplossing is een open-borstoperatie waarbij een thoracotomie wordt gebruikt om een ​​geleidingsdraad op het epicardiale oppervlak van het hart te plaatsen, een procedure met aanzienlijke morbiditeit en een risico op overlijden. Gezien het co-morbiditeitsprofiel van patiënten die geschikt zijn voor CRT en hun ernstig hartfalen, zijn veel patiënten niet fit genoeg voor plaatsing van chirurgische geleidingsdraden. Een alternatieve benadering is een percutane procedure waarbij de geleidingsdraad door een punctie in het interatriale septum en over de mitralisklep wordt gevoerd om het endocardiale oppervlak van de linkerventrikel te stimuleren. Dit wordt bereikt in een complexe en technisch uitdagende procedure waarbij gebruik wordt gemaakt van zowel femorale als subclavia-veneuze toegang. Deze benadering stelt een lang loodsegment bloot aan de systemische circulatie, met name in het linker atrium met lage druk en lage stroming, waardoor het trombo-embolische risico toeneemt. Het kan ook mitralisklepinsufficiëntie verergeren en stelt de mitralisklep bloot aan een risico op beschadiging en incompetentie, mocht extractie van lood nodig zijn.

Recente studies hebben gesuggereerd dat LV endocardiale stimulatie een aantal fysiologische voordelen biedt ten opzichte van de conventionele epicardiale benadering. De lead kan op elke plek op het endocardiale oppervlak worden geplaatst, weg van littekenweefsel en de middenrifzenuw en op de plek van maximale hemodynamische verbetering, in plaats van te worden beperkt door veneuze anatomie, waardoor de respons op CRT wordt verbeterd. Er zijn ook aanwijzingen dat endocardiale stimulatie op zichzelf de hemodynamiek in grotere mate kan verbeteren dan epicardiale stimulatie, zowel in diermodellen als in acute hemodynamische studies bij mensen, en een meer fysiologisch activeringsmechanisme kan bieden, dat mogelijk minder aritmogeen is. In overeenstemming hiermee is respons op CRT met endocardiale stimulatie gemeld bij patiënten die niet hadden gereageerd op epicardiale CRT, en de responspercentages in eerdere rapporten van LV endocardiale stimulatie waren hoog met ongeveer 90%.

Het gericht plaatsen van CRT-leads is een belangrijke factor en er zijn meerdere technieken onderzocht. Het is aangetoond dat het richten van de leadplaatsing op basis van de plaats van de laatste mechanische activering, beoordeeld met speckle-tracking-echocardiografie, de respons verhoogt en de klinische resultaten op de lange termijn verbetert. Anatomie beperkt de positionering van de epicardiale lead en de beste resultaten werden verkregen bij de 60% van de patiënten met een lead die op de optimale plaats kon worden geplaatst4. Bewaking van het hartminuutvolume dat wordt gebruikt om de plaatsing van de lead te begeleiden, maximaliseert het bereikte hartminuutvolume en verhoogt de frequentie van langdurige verbetering van de hartfunctie. Elektrische mapping kan de plaats van de laatste elektrische activering identificeren, hoewel er nog geen bewijs is of het leiden van de leidende positie hiermee de klinische resultaten verbetert. Er zijn geen vergelijkingen tussen deze technieken uitgevoerd.

Er is tot nu toe weinig gepubliceerd over het optimaliseren van de leadpositionering voor endocardiale LV-leads. Groepen hebben tot nu toe invasieve cardiale outputmonitoring gebruikt om de beste positie voor endocardiale leads te bepalen, en hebben aangetoond dat dit de cardiale output op het moment van implantatie optimaliseert. Ondanks het best beschikbare bewijs voor het begeleiden van conventionele LV-leadpositionering ter ondersteuning van speckle-tracking-echocardiografie, is dit nog niet gebruikt voor het begeleiden van endocardiale leadpositionering.

De onderzoekers stellen voor om een ​​nieuwe LV endocardiale stimulatietechniek te onderzoeken waarbij gebruik wordt gemaakt van een punctie door het interventriculaire septum. Deze techniek is ontwikkeld en gebruikt in Oxford voor een klein aantal patiënten, en binnenkort zal een eerste casusreeks voor publicatie worden ingediend. Potentiële voordelen zijn onder meer dat het interventriculaire septum wordt doorboord vanaf dezelfde toegangsplaats voor de subclavia-ader als waar de andere geleidingsdraden worden ingebracht, en dat de verwijde linkerventrikelholte een groot doelwit vormt, waardoor complicaties worden verminderd. Bovendien zou de plaatsing en extractie van de lead geen risico lopen op schade aan de mitralisklep.

Alle patiënten bij wie een linksventriculaire endocardiale stimulatielead is geïmplanteerd, moeten antistolling krijgen om het risico op een beroerte als gevolg van systemische trombo-embolie te minimaliseren. Eerder is aangetoond dat de meeste trombi in de lead ontstaan ​​op (rechter) atriale leads. De studietechniek van de onderzoekers zou LV endocardiale stimulatie mogelijk maken zonder lead in het linker atrium, wat waarschijnlijk het risico op een trombo-embolische beroerte zou verminderen. Het is waarschijnlijk dat een aanzienlijk deel van de patiënten die in aanmerking komen voor deze studie al warfarine zal gebruiken vanwege eerder atriumfibrilleren of andere indicaties.

In de afgelopen 12 maanden hebben de onderzoekers deze nieuwe techniek toegepast bij 6 patiënten, bij wie allemaal veilig en zonder complicaties een LV-lead werd afgeleverd. Nadat de techniek is verfijnd, heeft deze fase 2-studie tot doel de haalbaarheid en veiligheid van de procedure in een groter cohort van patiënten te beoordelen, evenals het documenteren van echocardiografische, biochemische en functionele respons.

De bestudeerde populatie zou uit twee groepen bestaan: ten eerste patiënten met conventionele indicaties voor CRT bij wie geen leadimplantatie via de normale coronaire sinusroute kan plaatsvinden vanwege een ongunstige anatomie die aan het licht kwam tijdens een mislukte eerdere poging; en ten tweede patiënten met een succesvolle plaatsing van conventionele CRT-leads die niet op de therapie hebben gereageerd (non-responders). Patiënten bij wie de leadimplantatie mislukte, zouden eerder in aanmerking komen voor chirurgische epicardiale leadimplantatie of zonder CRT-apparaat. Non-responders worden ook beoordeeld voor de implantatie van chirurgische geleidingsdraden als het waarschijnlijk is dat ze zullen reageren.

Er is geen enkele techniek bekend om de optimale positionering van de geleidingsdraad te definiëren, en dienovereenkomstig zijn de onderzoekers van plan meerdere technieken te gebruiken om te proberen de plaatsing van de geleidingsdraad te optimaliseren, zowel om te proberen de optimale locatie voor elke patiënt te vinden, als om vergelijkingen tussen beide mogelijk te maken. Dit omvat speckle-tracking-echocardiografie vóór de procedure, evenals elektrische mapping van het LV-activeringspatroon en bewaking van het hartminuutvolume tijdens de procedure.