심부전 치료를 위한 심장 재동기화 치료를 위한 심실간 중격 천자에 대한 파일럿 연구 (LV-CONSEPT)

선택된 환자의 심부전 치료로서 CRT는 입원과 사망률을 모두 감소시킬 뿐만 아니라 증상과 삶의 질을 개선하는 것으로 나타났으며, 따라서 NICE(영국 국립 임상 우수 연구소)를 포함한 지침에 의해 뒷받침됩니다. 그것은 관상정맥동과 관상정맥을 통해 심외막 좌심실(LV)을 보조하기 위해 리드를 배치함으로써 달성됩니다. 불행하게도, 환자의 5-8%에서 LV 리드가 전달될 수 없고 15-20%에서 리드가 좌심실 반흔, 횡격막 신경 자극 또는 불리한 관상 정맥 해부학의 존재로 인해 차선의 위치에 배치됩니다. 리드 전달 후 CRT를 받는 환자의 20-45%가 임플란트에 반응하지 않습니다. 최적이 아닌 리드 위치는 무응답의 가장 중요한 원인 중 하나로 생각됩니다.

실패한 리드 배치의 경우 잘 확립된 대안이 없습니다. 가장 일반적인 해결책은 개흉술을 사용하여 심장의 심외막 표면에 납을 삽입하는 개방 흉부 수술로 상당한 이환율과 사망 위험이 있는 절차입니다. CRT에 적합한 환자의 동반이환 프로파일과 중증 심부전을 고려할 때 많은 환자가 외과적 리드 배치에 적합하지 않습니다. 대안적인 접근법은 좌심실의 심내막 표면의 속도를 조절하기 위해 심방 중격의 천공을 통해 승모판을 가로질러 리드를 통과시키는 경피적 절차입니다. 이는 대퇴부 및 쇄골하 정맥 접근을 모두 사용하는 복잡하고 기술적으로 까다로운 절차를 통해 이루어집니다. 이 접근법은 전신 순환, 특히 저압, 저유량 좌심방에서 납의 긴 부분을 노출시켜 혈전색전증 위험을 높입니다. 또한 승모판 역류를 악화시킬 수 있으며 납 추출이 필요한 경우 승모판이 손상 및 무능력의 위험에 노출됩니다.

최근 연구에 따르면 좌심실 심내막 조율은 기존 심외막 접근 방식에 비해 많은 생리학적 이점을 제공합니다. 리드는 정맥 해부학에 의해 제한되지 않고 반흔 조직과 횡격막 신경에서 멀리 떨어진 심내막 표면의 모든 부위와 최대 혈역학 개선 부위에 위치할 수 있으므로 CRT에 대한 반응을 향상시킵니다. 또한 심내막 조율 자체가 심외막 조율보다 더 큰 범위까지 혈역학을 향상시킬 수 있다는 증거도 있으며, 동물 모델과 인간의 급성 혈역학 연구 모두에서 더 생리학적 활성화 메커니즘을 제공하여 덜 부정맥을 유발할 수 있습니다. 이와 일관되게 심외막 CRT에 반응하지 않은 환자에서 심내막 조율을 동반한 CRT에 대한 반응이 보고되었으며, 이전의 좌심실 심내막 조율에 대한 반응률은 약 90%로 높았습니다.

CRT 리드 배치의 타겟팅은 중요한 요소이며 여러 기술이 조사되었습니다. 스펙클 추적 심초음파로 평가된 최신 기계적 활성화 부위에 의해 유도된 납 배치의 표적화는 반응을 증가시키고 장기적인 임상 결과를 개선하는 것으로 나타났습니다. 해부학적으로 심외막 리드 위치 지정이 제한되며 최적의 위치에 리드를 배치할 수 있는 환자의 60%에서 최상의 결과를 얻었습니다4. 리드 배치를 안내하는 데 사용되는 심박출량 모니터링은 달성된 심박출량을 최대화하고 심장 기능의 장기적인 개선 빈도를 증가시킵니다. 전기 매핑은 최신 전기 활성화 부위를 식별할 수 있지만, 이를 통해 리드 위치를 안내하는 것이 임상 결과를 개선하는지 여부에 대한 증거는 아직 없습니다. 이러한 기술 간의 비교는 수행되지 않았습니다.

심내막 좌심실 리드에 대한 리드 위치를 최적화하는 방법에 대해 지금까지 거의 발표되지 않았습니다. 그룹은 지금까지 심내막 리드의 최상의 위치를 ​​평가하기 위해 침습적 심박출량 모니터링을 사용했으며 이것이 이식 시 심박출량을 최적화한다는 것을 보여주었습니다. 스펙클 추적 심초음파를 지원하는 기존 좌심실 리드 포지셔닝을 안내하는 가장 유용한 증거에도 불구하고 이것은 아직 심내막 리드 포지셔닝을 안내하는 데 사용되지 않았습니다.

수사관은 심실 중격을 통한 천공을 사용하여 새로운 좌심실 심내막 조율 기술을 조사할 것을 제안합니다. 이 기술은 소수의 환자를 위해 옥스퍼드에서 개발 및 사용되었으며, 초기 사례 시리즈가 곧 출판을 위해 제출될 예정입니다. 잠재적인 이점은 다른 리드가 삽입되는 동일한 쇄골하정맥 접근 부위에서 심실간 중격이 천공되고 확장된 좌심실 공동이 큰 표적을 제공하여 합병증을 감소시킨다는 점입니다. 또한 납 배치 및 추출은 승모판에 손상을 줄 위험이 없습니다.

좌심실 심내막 조율 리드를 이식한 모든 환자는 전신 혈전색전증으로 인한 뇌졸중의 위험을 최소화하기 위해 항응고제를 투여해야 합니다. 이전에는 대부분의 납 혈전이 (오른쪽) 심방 납에서 발생하는 것으로 나타났습니다. 연구자의 연구 기술은 좌심방에 납이 없는 좌심실 심내막 조율을 허용하여 혈전색전성 뇌졸중 위험을 감소시킬 가능성이 있습니다. 이 연구에 적격인 환자의 상당 부분이 이전의 심방 세동 또는 기타 적응증으로 인해 이미 와파린을 복용하고 있을 가능성이 높습니다.

지난 12개월 동안 연구자들은 6명의 환자에게 이 새로운 기술을 사용했으며, 이들 모두 합병증 없이 안전하게 좌심실 리드를 전달했습니다. 이 기술을 개선한 이 2상 연구는 더 큰 환자 집단에서 시술의 타당성과 안전성을 평가하고 심초음파, 생화학적 및 기능적 반응을 문서화하는 것을 목표로 합니다.

연구 중인 모집단은 두 그룹이 될 것입니다. 첫째, 이전 시도 실패 중에 밝혀진 불리한 해부학적 구조로 인해 정상 관상동부동 경로를 통해 납 이식을 할 수 없는 CRT에 대한 기존 적응증이 있는 환자; 둘째, 치료에 반응하지 않은 성공적인 기존 CRT 리드 배치를 가진 환자(비반응자). 리드 이식에 실패한 환자는 이전에 외과적 심외막 리드 이식을 고려했거나 CRT 장치 없이 남겨졌을 것입니다. 비반응자는 또한 반응할 가능성이 있다고 느껴지는 경우 외과적 리드 이식에 대해 평가됩니다.

최적의 리드 포지셔닝을 정의하는 단일 기술은 알려져 있지 않으며, 따라서 연구자들은 각 환자에 대한 최적의 위치를 ​​찾고 이들 간의 비교를 허용하기 위해 리드 포지셔닝을 시도하고 최적화하기 위해 여러 기술을 사용하려고 합니다. 여기에는 시술 전 반점 추적 심초음파뿐만 아니라 좌심실 활성화 패턴의 전기적 매핑과 시술 중 심박출량 모니터링이 포함됩니다.