胎児胃分離症における早期出産とルーチンケアの無作為化臨床試験

胃分離症は、腹部臓器が腹壁の欠損部から突出する先天性奇形であり、乳児期にかなりの罹患率と死亡率につながります。 先天性腹壁欠損の 2 番目のクラスである臍帯ヘルニアとは対照的に、異数性と胃分離症との関連はなく、胃分離症の遺伝的病因を示唆する家族性コホートや遺伝率指標はありません。 複数の集団およびコホートに基づく研究では、さまざまな環境要因および母体要因が胃分離症の病因に関与していることが示唆されています (例: 若い年齢、喫煙)、この状態の原因とメカニズムは比較的不明なままです。

ヘルニアになった腸は、おそらく羊水によって引き起こされる炎症のために、線維性被覆を蓄積することがよくあります. 通常、胃分離症による子宮内発育制限のリスクは 25% 以上です。 長期無傷生存率は優れていますが (95% を超えています)、関連する罹患率は、狭窄、癒着、ねじれなどの胃腸の合併症を含めて重大です。 さらに、胎児の腹壁分離症と妊娠後期の子宮内胎児死亡 (IUFD) との間には関連があることが知られています。 妊娠後期 IUFD は、小腸の急性軸捻転とその結果生じる腸の壊死および死亡に起因すると考えられています。

ただし、最近まで、早期配信の兆候はありませんでした。現在、より早い妊娠期間での出産を支持する証拠が増えています。 これは、早期分娩が羊水から小腸へのさらなる侵襲を防ぐという一般的な仮説によって支持されています。 ただし、これらの仮説は、適切に設計され、適切に検出された無作為化臨床試験でまだ検証されていません。 したがって、選択的早期分娩が妊娠後期の有害な子宮内因子から胎児の腸を保護するという仮説を検証することが私たちの主な目的です。 私たちの二次的な目的は、胃分離症の乳児の診断、分娩前、および出生後の外科的管理のための標準化されたプロトコルを導入することです。

現在までに、出産のタイミングが新生児の転帰に及ぼす影響を評価するための 4 つの研究が試みられています。 57 例のレトロスペクティブ レビューで、Huang は早期分娩と外科的修復または経口摂取までの時間の短縮との関連性を示すことができませんでした。 Logge と同僚は、36 週での分娩 (早期) と自然分娩を待つ (後期) のランダム化比較試験を実施しました。 この研究は、初期のグループで転帰が改善される傾向を示していましたが、特に初期と後期のグループの出産の平均在胎週数がそれぞれ 35.8 週と 36.7 週で、わずか 1 週間しか違わなかったことを考えると、効果が不十分でした。 Serra による最近の報告では、13 人の患者が 34 週で選択的に分娩され、過去の対照群と比較されました。 早期出産グループは、急性および後期合併症の減少とともに、経口摂取および閉鎖までの時間が短いことを示しました。 これは、34 週で 6 人の患者が出産されたという Peiro による同様の調査結果を裏付けるものでした。 後者では、腸の形態は炎症や肥厚の証拠を示さず、満期産で一様に見られました。

先に述べたように、早期出産による改善された利益の仮説は、適切に設計され、適切に検出された無作為化臨床試験でまだ検討されていません. 予備データは、1) 十分に検出された無作為化対照試験、2) 明確に定義された客観的なアウトカム測定、および 3) 産科医および小児外科医によるさまざまな実践を試み、制御するための標準化された証拠に基づく管理プロトコルの必要性を強調しています。結果。

胎児胃分離症は、通常、妊娠 14 週以降に超音波検査で診断されます。 被験者は、テキサス子供パビリオンの女性超音波ユニット、テキサス子供胎児センター、またはベンタウブ病院の超音波ユニットに紹介された後に特定されます。 被験者集団は、治験責任医師または共同治験責任医師の診療からの患者で構成されます。

患者は、校長または共同研究者によってアプローチされます。 インフォームドコンセントは、研究に関連する手順が行われる前に取得されます。 リスク、ベネフィット、および研究参加の代替案について全体が議論され、すべての質問に回答されます。

現在、標準治療には 38 ～ 39 週での分娩が含まれており、帝王切開分娩は産科適応症のために予約されています。 この研究プロトコルの下でのケアには、「後期」グループの標準ケア (上記のとおり) と、「早期」グループの 34 週での出産 (研究ケア) が含まれます。 それ以外の場合、割り当てアームに関係なく、ケアの残りの部分は変わりません。

手順は次のとおりです。

1. 胎児胃分離症の疑いのある診断を受けたすべての患者は、診断を確認するために包括的な超音波検査を受けます。 確認された場合、通常の臨床ケアの一環として、患者は母体胎児医学の診察を受けます。 訪問後、患者はこの治験への参加に関してアプローチされます。
2. 患者が参加に同意し、すべての選択基準を満たしている場合、患者は研究に登録され、「早期」または「後期」分娩群に割り当てられます。 インフォームドコンセントの後、患者は研究に参加していない統計学者によって研究開始前に準備された無作為化スキームを使用して研究開始前に作成される隠しエンベロープを使用して研究アームに割り当てられます。
3. 分娩前のケアは、出産のタイミングを除いて、両方のグループで同様です。 これには、3 週間ごとの超音波による胎児の成長評価と、32 週から始まる週ごとの胎児の生物物理学的プロファイル (出生前の胎児の健康状態の検査) が含まれます。
4. 初期のグループは、34 週で分娩誘発を受け、誘発前にセレストーン (12mg/kg) を 2 回注射して産科適応症のために予約された帝王切開分娩を行います。
5. 後期グループは、産科適応症のために予約された帝王切開で、38〜39週で分娩誘発を受けます。

6. 治験は治療目的で実施されます。 新生児の出生後の管理に関しては、新生児は出生直後に新生児専門医および小児外科医によって評価されます。 割り当てられたアームに関係なく、すべての新生児は、出生直後に挿管や完全静脈栄養の開始を含む日常的なケアを受けます。

   栄養管理に関しては、すべての新生児は、テキサス小児病院の新生児集中治療 (NICU) 給餌プロトコルに従って管理されます。これは、排他的な母乳で構成されています。 これは、ベンタウブ総合病院にも当てはまります。 総経口摂取量が 100 ml/kg/日を超えるまで、総静脈栄養 (TPN) を継続します。

7. 小さじ 2 杯（10mL）の母体血を採取し、適切に保管します。

外科的ケアに関して、新生児は単純な胃分離症または複雑な胃分離症としてグループ化されます。 後者は、穿孔または腸閉鎖症を合併した症例で構成されます。

1. 単純な胃壁分離症のすべてのケースで、即時の閉鎖が不可能な場合、それらはサイロに入れられ、4 日以内に閉鎖されます (生後 5 日)。
2. 腸閉塞を伴う複雑な症例では、サイロ閉鎖は4日以内（生後5日目）に行われ、新生児は切除のために生後6週間で手術室に戻されます。
3. 穿孔を伴う複雑な症例では、新生児はすぐに手術室に運ばれ、閉鎖を伴うオストミーおよび/または腸結紮が行われます。

この研究には、次の新生児および小児のコンポーネントが含まれます。 いずれの場合も、出産後の最初の滞在中に新生児データが収集されます。 これには、次の変数が含まれます。出産後の初期滞在 - 出生時および退院時の身長 - 出生時および退院時の体重 - 出生時および退院時の頭囲 - 入院中の経腸栄養データおよび非経口栄養 - 栄養関連検査室 - APGAR スコア - 薬剤 - ラシックス、クロロチアジド、ドーパミン、ヒドロコルチゾンおよびデキサメタゾン - 壊死性腸炎、動脈管開存、自発的な腸穿孔、脳室内出血、敗血症、および慢性肺疾患などの罹患率 b.出産後 1 か月 - 長さ - 体重 - 頭囲 - 人口統計学的、社会経済的、および栄養学的情報 c.配達後 6 か月 - 長さ - 重量 - 頭囲 d.配達後 12 か月 - 長さ - 重量 - 頭囲 e.出産後 18 か月 - 長さ - 体重 - 頭囲 - 認定された開業医による乳児発達のベイリー スケール II 被験者の参加期間は約 1 年半です。