Sperimentazione clinica randomizzata di parto precoce nella gastroschisi fetale rispetto alle cure di routine

La gastroschisi è una malformazione congenita in cui gli organi addominali sporgono attraverso un difetto della parete addominale, portando a notevole morbilità e mortalità durante l'infanzia. Contrariamente alla seconda classe di difetti congeniti della parete addominale, l'onfalocele, non vi è alcuna associazione tra gastroschisi e aneuploidia e non esistono coorti familiari o indici di ereditabilità che suggeriscano l'eziologia genetica della gastroschisi. Sebbene studi basati su più popolazioni e coorti abbiano implicato vari fattori ambientali e materni nella patogenesi della gastroschisi (ad es. giovane età, fumo), le cause e i meccanismi di questa condizione rimangono relativamente poco chiari.

L'intestino erniato spesso accumula un rivestimento fibrinoso probabilmente a causa dell'infiammazione indotta dal liquido amniotico. Di solito c'è un rischio del 25% o superiore di restrizione della crescita intrauterina con gastroschisi. Sebbene la sopravvivenza intatta a lungo termine sia eccellente (superiore al 95%), la morbilità associata è significativa, comprese le complicanze gastrointestinali come stenosi, aderenze e volvolo. Inoltre, esiste un'associazione nota tra gastroschisi fetale e morte fetale intrauterina in tarda gestazione (IUFD). Si ritiene che la IUFD a gestazione avanzata derivi dal volvolo acuto dell'intestino tenue e dalla conseguente necrosi intestinale e morte.

Tuttavia, fino a poco tempo fa non vi erano indicazioni di parto anticipato; ora ci sono prove crescenti a sostegno del parto in un'età gestazionale precedente. Ciò è supportato dall'ipotesi prevalente che il parto precoce prevenga ulteriori insulti dal liquido amniotico all'intestino tenue. Tuttavia, queste ipotesi devono ancora essere esaminate in uno studio clinico randomizzato ben progettato, adeguatamente potenziato. Di conseguenza, è nostro obiettivo primario testare l'ipotesi che il parto precoce elettivo proteggerà l'intestino fetale dai fattori intrauterini deleteri verso la fine della gravidanza. Il nostro obiettivo secondario è introdurre un protocollo standardizzato per la gestione chirurgica diagnostica, antepartum e postnatale dei neonati con gastroschisi.

Ad oggi, quattro studi hanno tentato di valutare l'effetto dei tempi di consegna sugli esiti neonatali. In una revisione retrospettiva di 57 casi, Huang non è stato in grado di dimostrare un'associazione tra parto precoce e tempi più brevi per la riparazione chirurgica o l'alimentazione orale. Logge e colleghi hanno eseguito uno studio controllato randomizzato del parto a 36 settimane (precoce) rispetto all'attesa del travaglio spontaneo (successivo). Sebbene lo studio abbia dimostrato una tendenza verso risultati migliori nel gruppo precedente, era sottodimensionato soprattutto considerando che l'età gestazionale media per il parto nei gruppi precoci rispetto a quelli successivi differiva solo di una settimana ed era rispettivamente di 35,8 e 36,7 settimane. In un recente rapporto di Serra, 13 pazienti sono stati consegnati elettivamente a 34 settimane e rispetto ai controlli storici. Il gruppo del parto precoce ha mostrato un tempo più breve per l'alimentazione orale e la chiusura, insieme a una diminuzione delle complicanze acute e tardive. Ciò ha corroborato risultati simili di Peiro in cui 6 pazienti sono stati partoriti a 34 settimane. In quest'ultimo, la morfologia dell'intestino non mostrava evidenza di infiammazione o ispessimento, che si osservava uniformemente in quelli nati a termine.

Come accennato in precedenza, l'ipotesi di un miglioramento del beneficio derivante dal parto anticipato deve ancora essere esaminata in uno studio clinico randomizzato ben progettato, adeguatamente potenziato. I dati preliminari sottolineano la necessità di 1) uno studio controllato randomizzato adeguatamente potenziato, 2) misure di esito obiettivo chiaramente definite e 3) un protocollo di gestione standardizzato basato sull'evidenza per tentare e controllare le diverse pratiche da parte di ostetrici e chirurghi pediatrici, che possono indubbiamente avere un impatto i risultati.

La gastroschisi fetale viene generalmente diagnosticata dopo 14 settimane di gestazione tramite ecografia. I soggetti saranno identificati dopo l'invio all'unità di ultrasuoni del Texas Children's Pavilion for Women, al Texas Children's Fetal Center o all'unità di ultrasuoni del Ben Taub Hospital. La popolazione soggetta sarà composta da pazienti provenienti dallo studio dello sperimentatore o dei co-ricercatori.

Il paziente verrà avvicinato dal preside o dai co-investigatori. Il consenso informato sarà ottenuto prima che venga eseguita qualsiasi procedura correlata allo studio. Rischi, benefici e alternative alla partecipazione allo studio saranno discussi nella loro interezza e a tutte le domande verrà data risposta.

L'assistenza standard attualmente include il parto a 38-39 settimane con parto cesareo riservato alle indicazioni ostetriche. L'assistenza ai sensi di questo protocollo di ricerca includerà l'assistenza standard (come menzionato sopra) per il gruppo "in ritardo", rispetto al parto a 34 settimane (assistenza di ricerca) per il gruppo "precoce". In caso contrario, il resto dell'assistenza non differirà indipendentemente dal braccio di assegnazione.

La procedura sarà la seguente:

1. Tutti i pazienti con sospetta diagnosi di gastroschisi fetale saranno sottoposti a un esame ecografico completo per confermare la diagnosi. In caso di conferma, nell'ambito delle cure cliniche di routine, la paziente verrà sottoposta a un consulto di Medicina Materno-Fetale. Dopo la visita, il paziente verrà contattato per quanto riguarda la partecipazione a questo studio.
2. Se il paziente accetta di partecipare e soddisfa tutti i criteri di inclusione, il paziente verrà arruolato nello studio e assegnato al braccio del parto "precoce" o "tardivo". Dopo il consenso informato, il paziente verrà assegnato a un braccio dello studio utilizzando una busta nascosta, che verrà creata prima dell'inizio dello studio utilizzando uno schema di randomizzazione preparato prima dell'inizio dello studio da uno statistico non partecipante.
3. L'assistenza antepartum sarà simile per entrambi i gruppi ad eccezione dei tempi del parto. Ciò includerà valutazioni ecografiche della crescita fetale ogni 3 settimane e un profilo biofisico fetale settimanale (test prenatale del benessere fetale) a partire da 32 settimane.
4. Il primo gruppo subirà l'induzione del travaglio a 34 settimane con parto cesareo riservato alle indicazioni ostetriche con due iniezioni di celestone (12 mg/kg) prima dell'induzione.
5. Il gruppo in ritardo subirà l'induzione del travaglio a 38-39 settimane con parto cesareo riservato alle indicazioni ostetriche.

6. Il processo sarà condotto in modalità intent-to-treat. Per quanto riguarda la gestione postnatale del neonato, il neonato sarà valutato da un neonatologo e chirurgo pediatrico subito dopo la nascita. Tutti i neonati, indipendentemente dal braccio di assegnazione, saranno sottoposti a cure di routine, inclusa l'intubazione e l'inizio della nutrizione parenterale totale subito dopo la nascita.

   Per quanto riguarda l'assistenza nutrizionale, tutti i neonati saranno gestiti secondo il protocollo di alimentazione della terapia intensiva neonatale (NICU) del Texas Children's Hospital, che consiste in latte materno esclusivo. Questo è applicabile anche al Ben Taub General Hospital. La nutrizione parenterale totale (TPN) verrà continuata fino a quando l'assunzione orale totale non supererà i 100 ml/kg/giorno.

7. Saranno raccolti due cucchiaini (10 ml) di sangue materno e saranno conservati in modo appropriato.

Per quanto riguarda le cure chirurgiche, i neonati saranno raggruppati in gastroschisi semplice o gastroschisi complicata. Quest'ultimo consisterà in casi complicati da perforazione o atresia intestinale.

1. In tutti i casi di gastroschisi semplice, dove non sia possibile la chiusura immediata, verranno riposti in silo con chiusura entro 4 giorni (giorno di vita 5).
2. Nei casi complicati con atresia intestinale, verrà effettuata una chiusura del silo entro 4 giorni (giorno di vita 5) e i neonati verranno riportati in sala operatoria a 6 settimane di vita per la resezione.
3. Nei casi complicati con perforazione, i neonati verranno portati immediatamente in sala operatoria per stomia e/o legatura intestinale con chiusura.

Lo studio includerà i seguenti componenti neonatali e pediatrici: 1. In tutti i casi, i dati neonatali saranno raccolti durante il soggiorno iniziale post-parto. Ciò includerà le seguenti variabili: a. SOGGIORNO INIZIALE DOPO IL PARTO - durata alla nascita e alla dimissione - peso alla nascita e alla dimissione - circonferenza cranica alla nascita e alla dimissione, - dati sull'alimentazione enterale e nutrizione parenterale durante il ricovero - laboratori correlati alla nutrizione - punteggi APGAR - farmaci - lasix, clorotiazide, dopamina, idrocortisone e desametasone - morbilità come enterocolite necrotizzante, dotto arterioso pervio, perforazione intestinale spontanea, emorragia intraventricolare, sepsi e malattia polmonare cronica b. 1 MESE POST CONSEGNA - lunghezza - peso - circonferenza cranica - informazioni demografiche, socioeconomiche e nutrizionali c. 6 MESI POST CONSEGNA - lunghezza - peso - circonferenza cranica d. 12 MESI POST CONSEGNA - lunghezza - peso - circonferenza cranica e. 18 MESI DOPO LA CONSEGNA - lunghezza - peso - circonferenza della testa - la Bayley Scales of Infant Development II da parte di un professionista certificato La partecipazione del soggetto sarà di circa 1 anno e mezzo.