Ensaio Clínico Randomizado de Parto Antecipado em Gastrosquise Fetal vs. Cuidados de Rotina

A gastrosquise é uma malformação congênita na qual os órgãos abdominais se projetam através de um defeito na parede abdominal, levando a considerável morbidade e mortalidade durante a infância. Em contraste com a segunda classe de defeitos congênitos da parede abdominal, onfalocele, não há associação de gastrosquise com aneuploidia e não há coortes familiares ou índices de herdabilidade que sugiram etiologia genética para gastrosquise. Embora múltiplos estudos populacionais e de coorte tenham implicado vários fatores ambientais e maternos na patogênese da gastrosquise (p. idade jovem, tabagismo), as causas e os mecanismos desta condição permanecem relativamente obscuros.

O intestino herniado frequentemente acumula uma cobertura fibrinosa possivelmente devido à inflamação induzida pelo líquido amniótico. Geralmente há um risco de 25% ou mais de restrição de crescimento intrauterino com gastrosquise. Embora a sobrevida intacta a longo prazo seja excelente (superior a 95%), a morbidade associada é significativa, incluindo complicações gastrointestinais, como estenose, aderências e vólvulo. Além disso, existe uma associação conhecida entre gastrosquise fetal e morte fetal intra-uterina gestacional tardia (IUFD). Acredita-se que a IUFD no final da gestação resulte de vólvulo agudo do intestino delgado e consequente necrose intestinal e morte.

Até recentemente, porém, não havia indicações de parto antecipado; agora há evidências crescentes que apóiam o parto em uma idade gestacional mais precoce. Isso é corroborado pela hipótese predominante de que o parto prematuro evita insultos adicionais do líquido amniótico ao intestino delgado. No entanto, essas hipóteses ainda precisam ser examinadas em um ensaio clínico randomizado bem desenhado e adequadamente desenvolvido. Consequentemente, é nosso objetivo principal testar a hipótese de que o parto prematuro eletivo protegerá o intestino fetal dos fatores intrauterinos deletérios no final da gravidez. Nosso objetivo secundário é introduzir um protocolo padronizado para diagnóstico, pré-parto e manejo cirúrgico pós-natal de bebês com gastrosquise.

Até o momento, quatro estudos tentaram avaliar o efeito do momento do parto nos resultados neonatais. Em uma revisão retrospectiva de 57 casos, Huang não foi capaz de demonstrar uma associação entre parto precoce e menor tempo para reparo cirúrgico ou alimentação oral. Logge e colegas realizaram um estudo randomizado controlado de parto em 36 semanas (precoce) versus espera de parto espontâneo (mais tarde). Embora o estudo tenha demonstrado uma tendência de melhores resultados no grupo anterior, ele foi insuficiente, especialmente considerando que a idade gestacional média para o parto nos grupos precoce versus tardio diferiu em apenas uma semana e foi de 35,8 e 36,7 semanas, respectivamente. Em um relatório recente de Serra, 13 pacientes tiveram partos eletivos em 34 semanas e comparados a controles históricos. O grupo de parto precoce demonstrou menor tempo para alimentação oral e fechamento, juntamente com diminuição de complicações agudas e tardias. Isso corroborou achados semelhantes de Peiro, onde 6 pacientes nasceram com 34 semanas. Neste último, a morfologia do intestino não demonstrou evidência de inflamação ou espessamento, o que foi visto de maneira uniforme naqueles nascidos a termo.

Como mencionado anteriormente, a hipótese de maior benefício do parto precoce ainda não foi examinada em um ensaio clínico randomizado bem desenhado e adequadamente desenvolvido. Os dados preliminares ressaltam a necessidade de 1) um estudo controlado randomizado com poder adequado, 2) medidas objetivas de resultados claramente definidas e 3) um protocolo de gerenciamento baseado em evidências padronizado para tentar controlar várias práticas de obstetras e cirurgiões pediátricos, o que pode, sem dúvida, impactar os resultados.

A gastrosquise fetal geralmente é diagnosticada após 14 semanas de gestação por meio de ultrassom. Os indivíduos serão identificados após o encaminhamento para a unidade de ultrassom do Texas Children's Pavilion for Women, do Texas Children's Fetal Center ou da unidade de ultrassom do Ben Taub Hospital. A população de sujeitos consistirá em pacientes da prática do investigador ou co-investigadores.

O paciente será abordado pelo diretor ou co-investigadores. O consentimento informado será obtido antes que qualquer procedimento relacionado ao estudo seja feito. Os riscos, benefícios e alternativas à participação no estudo serão discutidos na íntegra e todas as perguntas serão respondidas.

Atualmente, o tratamento padrão inclui parto entre 38 e 39 semanas, com cesariana reservada para indicações obstétricas. Os cuidados sob este protocolo de pesquisa incluirão cuidados padrão (como mencionado acima) para o grupo "tardio" versus parto em 34 semanas (cuidados de pesquisa) para o grupo "precoce". Caso contrário, o restante do atendimento não será diferente, independentemente do braço de alocação.

O procedimento será o seguinte:

1. Todos os pacientes com suspeita de diagnóstico de gastrosquise fetal serão submetidos a um exame de ultrassom abrangente para confirmar o diagnóstico. Caso se confirme, no âmbito dos cuidados clínicos de rotina, a doente será submetida a consulta de Medicina Materno-Fetal. Após a visita, o paciente será abordado sobre a participação neste estudo.
2. Se a paciente concordar em participar e atender a todos os critérios de inclusão, ela será incluída no estudo e designada para o braço de parto "precoce" ou "tardio". Após o consentimento informado, o paciente será designado para um braço de estudo usando um envelope oculto, que será criado antes do início do estudo usando um esquema de randomização preparado antes do início do estudo por um estatístico não participante.
3. Os cuidados pré-parto serão semelhantes para ambos os grupos, exceto no momento do parto. Isso incluirá avaliações de crescimento fetal por ultrassom a cada 3 semanas e um perfil biofísico fetal semanal (teste de bem-estar fetal pré-natal) a partir de 32 semanas.
4. O grupo inicial será submetido à indução do parto em 34 semanas com cesariana reservada para indicações obstétricas com duas injeções de celestone (12mg/kg) antes da indução.
5. O grupo tardio passará por indução do parto em 38-39 semanas com cesariana reservada para indicações obstétricas.

6. O estudo será conduzido com intenção de tratar. Com relação ao manejo pós-natal do recém-nascido, o recém-nascido será avaliado por um neonatologista e cirurgião pediátrico imediatamente após o nascimento. Todos os recém-nascidos, independentemente do braço de alocação, serão submetidos a cuidados de rotina, incluindo intubação e início de nutrição parenteral total imediatamente após o nascimento.

   Com relação aos cuidados nutricionais, todos os recém-nascidos serão administrados de acordo com o protocolo de alimentação de terapia intensiva neonatal (UTIN) do Texas Children's Hospital, que consiste em leite humano exclusivo. Isso também se aplica ao Ben Taub General Hospital. A Nutrição Parenteral Total (NPT) será continuada até que a ingestão oral total exceda 100 ml/kg/dia.

7. Duas colheres de chá (10mL) de sangue materno serão coletadas e armazenadas adequadamente.

Com relação aos cuidados cirúrgicos, os neonatos serão agrupados em gastrosquise simples ou gastrosquise complicada. Este último consistirá em casos complicados por perfuração ou atresia intestinal.

1. Em todos os casos de gastrosquise simples, onde não seja possível o fechamento imediato, serão colocados em silo com fechamento em até 4 dias (dia de vida 5).
2. Em casos complicados com atresia intestinal, será feito o fechamento do silo em até 4 dias (dia de vida 5), ​​e os recém-nascidos retornarão à sala de cirurgia com 6 semanas de vida para ressecção.
3. Nos casos complicados com perfuração, os neonatos serão encaminhados imediatamente ao centro cirúrgico para realização de ostomia e/ou ligadura intestinal com fechamento.

O estudo incluirá os seguintes componentes neonatais e pediátricos: 1. Em todos os casos, os dados neonatais serão coletados durante a internação pós-parto inicial. Isso incluirá as seguintes variáveis: a. PERMANÊNCIA INICIAL APÓS O PARTO - comprimento ao nascimento e alta - peso ao nascer e alta - perímetro cefálico ao nascimento e alta, - dados de alimentação enteral e nutrição parenteral durante a internação - exames laboratoriais relacionados à nutrição - escores APGAR - medicamentos - lasix, clorotiazida, dopamina, hidrocortisona e dexametasona - morbidades como enterocolite necrosante, persistência do canal arterial, perfuração intestinal espontânea, hemorragia intraventricular, sepse e doença pulmonar crônica b. 1 MÊS APÓS O PARTO - comprimento - peso - perímetro cefálico - informações demográficas, socioeconômicas e nutricionais c. 6 MESES APÓS O PARTO - comprimento - peso - perímetro cefálico d. 12 MESES APÓS O PARTO - comprimento - peso - perímetro cefálico e. 18 MESES APÓS O PARTO - comprimento - peso - perímetro cefálico - Escala Bayley de Desenvolvimento Infantil II por um profissional certificado A participação do sujeito será de aproximadamente 1 ano e meio.