Randomizovaná klinická studie časného porodu u fetální gastroschízy vs. rutinní péče

Gastroschíza je vrozená malformace, při které břišní orgány vyčnívají defektem břišní stěny, což vede ke značné morbiditě a mortalitě v kojeneckém věku. Na rozdíl od druhé třídy vrozených defektů břišní stěny, omfalokély, neexistuje žádná asociace gastroschízy s aneuploidií a neexistují žádné familiární kohorty nebo indexy dědičnosti, které by naznačovaly genetickou etiologii gastroschízy. Přestože četné populační a kohortové studie zahrnuly různé environmentální a mateřské faktory do patogeneze gastroschízy (např. mladý věk, kouření), příčiny a mechanismy tohoto stavu zůstávají poměrně nejasné.

Na herniovaném střevě se často hromadí fibrinózní obal, pravděpodobně v důsledku zánětu vyvolaného plodovou vodou. Při gastroschíze je obvykle 25% nebo větší riziko omezení intrauterinního růstu. Přestože dlouhodobé přežití intaktní je vynikající (přesahující 95 %), související morbidita je významná včetně gastrointestinálních komplikací, jako je striktura, adheze a volvulus. Kromě toho existuje známá souvislost mezi fetální gastroschízou a pozdním gestačním intrauterinním zánikem plodu (IUFD). Předpokládá se, že IUFD v pozdním těhotenství je důsledkem akutního volvulu tenkého střeva a následné střevní nekrózy a smrti.

Až donedávna však neexistovaly žádné náznaky předčasného porodu; nyní se množí důkazy podporující porod v dřívějším gestačním věku. To je podpořeno převládající hypotézou, že včasný porod zabraňuje dalšímu poškození tenkého střeva z plodové vody. Tyto hypotézy však musí být ještě prozkoumány v dobře navržené, adekvátně podporované, randomizované klinické studii. V důsledku toho je naším primárním cílem otestovat hypotézu, že elektivní předčasný porod ochrání fetální střevo před škodlivými intrauterinními faktory v pozdní fázi těhotenství. Naším sekundárním cílem je zavedení standardizovaného protokolu pro diagnostickou, předporodní a postnatální chirurgickou léčbu kojenců s gastroschízou.

Dosud se čtyři studie pokusily vyhodnotit vliv načasování porodu na neonatální výsledky. V retrospektivním přehledu 57 případů Huang nebyl schopen prokázat souvislost mezi dřívějším porodem a kratší dobou do chirurgické opravy nebo perorálního podávání. Logge a kolegové provedli randomizovanou kontrolovanou studii porodu ve 36. týdnu (brzy) versus čekání na spontánní porod (později). Ačkoli studie prokázala trend ke zlepšení výsledků v dřívější skupině, byla podhodnocena, zejména s ohledem na to, že průměrný gestační věk pro porod v časných a pozdějších skupinách se lišil pouze o týden a byl 35,8 a 36,7 týdnů. V nedávné zprávě Serry bylo 13 pacientů porodeno elektivně ve 34. týdnu a porovnáno s historickými kontrolami. Skupina s časným porodem prokázala kratší dobu do perorálního podávání a uzavření spolu se snížením akutních a pozdních komplikací. To potvrdilo podobná zjištění Peira, kde bylo 6 pacientů porodeno ve 34. týdnu. V druhém případě morfologie střeva neprokázala žádné známky zánětu nebo ztluštění, což bylo jednotně pozorováno u těch, kteří se narodili v termínu.

Jak již bylo zmíněno dříve, hypotéza lepšího přínosu z časného porodu musí být ještě prozkoumána v dobře navržené, adekvátně řízené, randomizované klinické studii. Předběžná data podtrhují potřebu 1) adekvátně řízené randomizované kontrolované studie, 2) jasně definovaných objektivních výsledků a 3) standardizovaného protokolu řízení založeného na důkazech, který by se snažil a kontroloval různé postupy porodníků a dětských chirurgů, což může nepochybně ovlivnit výsledky.

Fetální gastroschíza je obecně diagnostikována po 14 týdnech těhotenství pomocí ultrazvuku. Subjekty budou identifikovány po doporučení na ultrazvukovou jednotku Texas Children's Pavilion for Women, Texas Children's Fetal Center nebo Ultrazvukovou jednotku nemocnice Ben Taub. Subjektová populace se bude skládat z pacientů z praxe zkoušejícího nebo spoluřešitelů.

Pacienta osloví primář nebo spoluřešitelé. Před provedením jakýchkoli postupů souvisejících se studií bude získán informovaný souhlas. Rizika, přínosy a alternativy účasti na studiu budou v plném rozsahu probrány a všechny otázky zodpovězeny.

Standardní péče v současnosti zahrnuje porod ve 38.–39. týdnu s císařským řezem vyhrazeným pro porodnické indikace. Péče v rámci tohoto výzkumného protokolu bude zahrnovat standardní péči (jak je uvedeno výše) pro „pozdní“ skupinu oproti porodu ve 34. týdnu (výzkumná péče) u „rané“ skupiny. V opačném případě se zbytek péče nebude lišit bez ohledu na alokační rameno.

Postup bude následující:

1. Všichni pacienti s podezřením na fetální gastroschízu podstoupí komplexní ultrazvukové vyšetření k potvrzení diagnózy. Pokud se potvrdí, v rámci běžné klinické péče pacient podstoupí konzultaci Mateřsko-fetální medicíny. Po návštěvě bude pacient osloven ohledně účasti v této studii.
2. Pokud pacient souhlasí s účastí a splní všechna zařazovací kritéria, bude zařazen do studie a zařazen do ramene „brzkého“ nebo „pozdního“ porodu. Po informovaném souhlasu bude pacient zařazen do ramene studie pomocí skryté obálky, která bude vytvořena před zahájením studie pomocí randomizačního schématu připraveného před zahájením studie nezúčastněným statistikem.
3. Předporodní péče bude pro obě skupiny podobná, s výjimkou načasování porodu. To bude zahrnovat ultrazvukové hodnocení růstu plodu každé 3 týdny a týdenní biofyzikální profil plodu (předporodní testování fetální pohody) počínaje 32. týdnem.
4. Raná skupina podstoupí indukci porodu ve 34. týdnu s císařským řezem vyhrazeným pro porodnické indikace se dvěma injekcemi celestone (12 mg/kg) před indukcí.
5. Pozdní skupina podstoupí indukci porodu ve 38.–39. týdnu s císařským řezem vyhrazeným pro porodnické indikace.

6. Zkouška bude vedena způsobem „intent-to-treat“. Pokud jde o postnatální péči o novorozence, bude novorozenec ihned po narození vyšetřen neonatologem a dětským chirurgem. Všichni novorozenci, bez ohledu na alokační rameno, podstoupí rutinní péči včetně intubace a zahájení totální parenterální výživy ihned po narození.

   Pokud jde o nutriční péči, všichni novorozenci budou řízeni podle protokolu krmení neonatální intenzivní péče (NICU) Texas Children's Hospital, který sestává z výhradního lidského mléka. To platí také v Ben Taub General Hospital. Celková parenterální výživa (TPN) bude pokračovat, dokud celkový perorální příjem nepřekročí 100 ml/kg/den.

7. Odeberou se dvě čajové lžičky (10 ml) mateřské krve a budou vhodným způsobem uloženy.

S ohledem na chirurgickou péči budou novorozenci seskupeni jako jednoduchá gastroschíza nebo komplikovaná gastroschíza. Ten se bude skládat z případů komplikovaných perforací nebo střevní atrézií.

1. Ve všech případech prosté gastroschízy, kde není možné okamžité uzavření, budou umístěny do sila s uzávěrem do 4 dnů (5. den života).
2. V komplikovaných případech s atrézií střeva se provede uzávěr sila do 4 dnů (5. den života) a novorozenci budou vráceni na operační sál v 6. týdnu života k resekci.
3. V komplikovaných případech s perforací budou novorozenci ihned převezeni na operační sál k provedení stomie a/nebo podvázání střeva s uzávěrem.

Studie bude zahrnovat následující neonatální a pediatrické složky: 1. Ve všech případech budou novorozenecká data shromažďována během úvodního pobytu po porodu. To bude zahrnovat následující proměnné: a. VÝCHOZÍ POBYT PO PORODU - délka při porodu a propuštění - hmotnost při porodu a propuštění - obvod hlavy při porodu a propuštění, - údaje o enterální výživě a parenterální výživě po celou dobu přijetí - laboratoře související s výživou - skóre APGAR - léky - lasix, chlorothiazid, dopamin, hydrokortison a dexamethason - onemocnění jako nekrotizující enterokolitida, otevřený ductus arteriosus, spontánní perforace střeva, intraventrikulární krvácení, sepse a chronické onemocnění plic b. 1 MĚSÍC PO DODÁNÍ - délka - váha - obvod hlavy - demografické, socioekonomické a nutriční informace c. 6 MĚSÍCŮ PO DODÁNÍ - délka - váha - obvod hlavy d. 12 MĚSÍCŮ PO DODÁNÍ - délka - váha - obvod hlavy e. 18 MĚSÍCŮ PO DODÁNÍ - délka - váha - obvod hlavy - Bayleyova váha pro vývoj kojenců II certifikovaným praktikem Účast na předmětu bude přibližně 1 1/2 roku.