Randomiseret klinisk forsøg med tidlig levering i føtal gastroschisis vs. rutinepleje

Gastroschisis er en medfødt misdannelse, hvor abdominale organer stikker ud gennem en bugvægsdefekt, hvilket fører til betydelig sygelighed og dødelighed i spædbarnsalderen. I modsætning til den anden klasse af medfødte abdominale vægdefekter, omphalocele, er der ingen sammenhæng mellem gastroschisis og aneuploidi, og der er ingen familiære kohorter eller arvelighedsindekser, der tyder på genetisk ætiologi til gastroschisis. Selvom flere populations- og kohortebaserede undersøgelser har impliceret forskellige miljømæssige og maternelle faktorer i patogenesen af ​​gastroschisis (f. ung alder, rygning), forbliver årsagerne og mekanismerne til denne tilstand relativt uklare.

Tarmprolaps akkumulerer ofte en fibrinøs belægning muligvis på grund af betændelse fremkaldt af fostervandet. Der er normalt 25 % eller større risiko for intrauterin vækstbegrænsning med gastroschisis. Selvom langsigtet intakt overlevelse er fremragende (over 95%), er den associerede morbiditet signifikant, herunder gastrointestinale komplikationer såsom forsnævring, adhæsioner og volvulus. Ydermere er der en kendt sammenhæng mellem føtal gastroschisis og sen gestational intrauterin føtal død (IUFD). Sen drægtighed IUFD menes at skyldes akut volvulus i tyndtarmen og deraf følgende tarmnekrose og død.

Indtil for nylig var der dog ingen indikationer for tidlig levering; nu er der stigende beviser, der understøtter fødslen ved en tidligere svangerskabsalder. Dette understøttes af den fremherskende hypotese, at tidlig fødsel forhindrer yderligere fornærmelse fra fostervandet til tyndtarmen. Disse hypoteser mangler dog endnu at blive undersøgt i et veldesignet, tilstrækkeligt drevet, randomiseret klinisk forsøg. Derfor er det vores primære mål at teste hypotesen om, at elektiv tidlig fødsel vil beskytte fosterets tarm mod de skadelige intrauterine faktorer sent i graviditeten. Vores sekundære mål er at indføre en standardiseret protokol til diagnostisk, antepartum og postnatal kirurgisk behandling af spædbørn med gastroschisis.

Til dato har fire undersøgelser forsøgt at evaluere effekten af ​​leveringstidspunkt på neonatale resultater. I en retrospektiv gennemgang af 57 tilfælde var Huang ikke i stand til at påvise en sammenhæng mellem tidligere fødsel og kortere tid til kirurgisk reparation eller oral fodring. Logge og kolleger udførte et randomiseret kontrolleret forsøg med levering ved 36 uger (tidlig) versus afventning af spontan fødsel (senere). Selvom undersøgelsen viste en tendens til forbedrede resultater i den tidligere gruppe, var den understyrket, især i betragtning af, at den gennemsnitlige svangerskabsalder for fødslen i de tidlige kontra senere grupper kun afveg med en uge og var henholdsvis 35,8 og 36,7 uger. I en nylig rapport fra Serra blev 13 patienter født elektivt efter 34 uger og sammenlignet med historiske kontroller. Den tidlige leveringsgruppe viste kortere tid til oral fodring og lukning sammen med nedsatte akutte og sene komplikationer. Dette bekræftede lignende resultater fra Peiro, hvor 6 patienter blev født efter 34 uger. I sidstnævnte viste tarmens morfologi ingen tegn på betændelse eller fortykkelse, hvilket var ensartet set hos dem, der blev født efter termin.

Som tidligere nævnt er hypotesen om forbedret fordel ved tidlig fødsel endnu ikke undersøgt i et veldesignet, tilstrækkeligt drevet, randomiseret klinisk forsøg. De foreløbige data understreger behovet for 1) et tilstrækkeligt drevet randomiseret kontrolleret forsøg, 2) klart definerede objektive resultatmål og 3) en standardiseret evidensbaseret behandlingsprotokol til at forsøge og kontrollere varierende praksis fra fødselslæger og pædiatriske kirurger, hvilket utvivlsomt kan påvirke resultaterne.

Føtal gastroschisis diagnosticeres generelt efter 14 ugers graviditet via ultralyd. Forsøgspersonerne vil blive identificeret efter henvisning til Texas Children's Pavilion for Women Ultrasound-enhed, Texas Children's Fetal Center eller Ben Taub Hospitals ultralydsenhed. Forsøgspopulationen vil bestå af patienter fra investigator eller co-investigators praksis.

Patienten vil blive kontaktet af rektor eller medundersøgere. Informeret samtykke vil blive indhentet, før undersøgelsesrelaterede procedurer udføres. Risici, fordele og alternativer til studiedeltagelse vil blive diskuteret i deres helhed og alle spørgsmål besvaret.

Standardbehandling omfatter i øjeblikket fødsel ved 38-39 uger med kejsersnit forbeholdt obstetriske indikationer. Behandlingen under denne forskningsprotokol vil omfatte standardpleje (som nævnt ovenfor) for den "sene" gruppe, versus levering ved 34 uger (forskningspleje) for den "tidlige" gruppe. Ellers vil den resterende del af plejen ikke afvige uanset tildelingsarmen.

Fremgangsmåden vil være som følger:

1. Alle patienter med mistanke om diagnosen føtal gastroschisis vil gennemgå en omfattende ultralydsundersøgelse for at bekræfte diagnosen. Hvis det bekræftes, vil patienten som en del af rutinemæssig klinisk pleje gennemgå en maternal-fostermedicinsk konsultation. Efter besøget vil patienten blive kontaktet vedrørende deltagelse i dette forsøg.
2. Hvis patienten accepterer at deltage og opfylder alle inklusionskriterier, vil patienten blive tilmeldt undersøgelsen og tildelt den "tidlige" eller "sene" leveringsarm. Efter informeret samtykke vil patienten blive tildelt en undersøgelsesarm ved hjælp af en skjult konvolut, som vil blive oprettet før starten af ​​undersøgelsen ved hjælp af et randomiseringsskema, som er udarbejdet inden studiestart af ikke-deltagende statistiker.
3. Førfødselspleje vil være ens for begge grupper bortset fra tidspunktet for fødslen. Dette vil omfatte ultralydsevalueringer af føtal vækst hver 3. uge og en ugentlig føtal biofysisk profil (testning af føtal føtal velvære) startende ved 32 uger.
4. Den tidlige gruppe vil gennemgå induktion af veer efter 34 uger med kejsersnit forbeholdt obstetriske indikationer med to injektioner af celestone (12 mg/kg) før induktion.
5. Den sene gruppe vil gennemgå induktion af veer ved 38-39 uger med kejsersnit forbeholdt obstetriske indikationer.

6. Forsøget vil blive gennemført i en intention-to-treat-måde. Med hensyn til den postnatale behandling af den nyfødte vil den nyfødte blive evalueret af en neonatolog og pædiatrisk kirurg umiddelbart efter fødslen. Alle nyfødte, uanset tildelingsarm, vil gennemgå rutinepleje, herunder intubation og påbegyndelse af total parenteral ernæring umiddelbart efter fødslen.

   Med hensyn til ernæringspleje vil alle nyfødte blive behandlet i henhold til Texas Children's Hospitals fodringsprotokol for neonatal intensiv (NICU), som består af eksklusiv modermælk. Dette gælder også på Ben Taub General Hospital. Total Parenteral Nutrition (TPN) fortsættes, indtil det samlede orale indtag overstiger 100 ml/kg/dag.

7. To teskefulde (10 ml) moderens blod vil blive opsamlet og vil blive opbevaret korrekt.

Med hensyn til kirurgisk behandling vil de nyfødte blive grupperet som simpel gastroschisis eller kompliceret gastroschisis. Sidstnævnte vil bestå af tilfælde kompliceret af perforation eller intestinal atresi.

1. I alle tilfælde af simpel gastroschisis, hvor øjeblikkelig lukning ikke er mulig, placeres de i en silo med lukning indenfor 4 dage (levedag 5).
2. I komplicerede tilfælde med intestinal atresi foretages en silolukning inden for 4 dage (levedag 5), og de nyfødte returneres til operationsstuen ved 6 leveuger til resektion.
3. I komplicerede tilfælde med perforation vil de nyfødte straks blive kørt til operationsstuen til stomi og/eller tarmligation med lukning.

Undersøgelsen vil omfatte følgende neonatale og pædiatriske komponenter: 1. I alle tilfælde vil neonatale data blive indsamlet under det indledende ophold efter fødslen. Dette vil omfatte følgende variabler: a. INDLEDENDE OPHOLD EFTER FØDSEL - længde ved fødslen og udskrivelse - vægt ved fødsel og udskrivelse - hovedomkreds ved fødslen og udskrivelse, - enteral ernæringsdata og parenteral ernæring under hele indlæggelsen - ernæringsrelaterede laboratorier - APGAR-score - medicin - lasix, chlorthiazid, dopamin, hydrocortison og dexamethason - sygeligheder såsom nekrotiserende enterocolitis, patent ductus arteriosus, spontan intestinal perforation, intraventrikulær blødning, sepsis og kronisk lungesygdom b. 1 MÅNED EFTER LEVERING - længde - vægt - hovedomkreds - demografiske, socioøkonomiske og ernæringsmæssige oplysninger c. 6 MÅNEDER EFTER LEVERING - længde - vægt - hovedomkreds d. 12 MÅNEDER EFTER LEVERING - længde - vægt - hovedomkreds e. 18 MÅNEDER EFTER LEVERING - længde - vægt - hovedomkreds - Bayley Scales of Infant Development II af en certificeret læge. Emnets deltagelse vil være cirka 1 1/2 år.