Gerandomiseerde klinische studie van vroege bevalling bij foetale gastroschisis versus routinematige zorg

Gastroschisis is een aangeboren afwijking waarbij buikorganen door een defect in de buikwand uitsteken, wat leidt tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit tijdens de kindertijd. In tegenstelling tot de tweede klasse van aangeboren buikwanddefecten, omphalocele, is er geen verband tussen gastroschisis en aneuploïdie en zijn er geen familiale cohorten of erfelijkheidsindices die wijzen op genetische etiologie van gastroschisis. Hoewel meerdere populatie- en cohortstudies hebben aangetoond dat verschillende omgevings- en maternale factoren betrokken zijn bij de pathogenese van gastroschisis (bijv. jonge leeftijd, roken), blijven de oorzaken en mechanismen van deze aandoening relatief onduidelijk.

De hernia accumuleert vaak een fibrineuze bedekking, mogelijk als gevolg van een ontsteking veroorzaakt door het vruchtwater. Er is gewoonlijk een risico van 25% of meer op intra-uteriene groeivertraging bij gastroschisis. Hoewel de intacte overleving op lange termijn uitstekend is (meer dan 95%), is de bijbehorende morbiditeit aanzienlijk, waaronder gastro-intestinale complicaties zoals vernauwing, verklevingen en volvulus. Bovendien is er een bekend verband tussen foetale gastroschisis en late zwangerschaps-intra-uteriene foetale dood (IUFD). Aangenomen wordt dat IUFD tijdens de late dracht het gevolg is van acute volvulus van de dunne darm en resulterende darmnecrose en overlijden.

Tot voor kort waren er echter geen aanwijzingen voor vervroegde bevalling; nu is er steeds meer bewijs dat bevalling op een eerdere zwangerschapsduur ondersteunt. Dit wordt ondersteund door de heersende hypothese dat een vroege bevalling verdere aantasting van het vruchtwater naar de dunne darm voorkomt. Deze hypothesen moeten echter nog worden onderzocht in een goed opgezette, voldoende krachtige, gerandomiseerde klinische studie. Daarom is het ons primaire doel om de hypothese te testen dat een electieve vroege bevalling de foetale darm zal beschermen tegen de schadelijke intra-uteriene factoren laat in de zwangerschap. Onze secundaire doelstelling is het introduceren van een gestandaardiseerd protocol voor diagnostisch, antepartum en postnataal chirurgisch beheer van baby's met gastroschisis.

Tot op heden hebben vier onderzoeken geprobeerd het effect van de timing van de bevalling op neonatale uitkomsten te evalueren. In een retrospectieve beoordeling van 57 gevallen kon Huang geen verband aantonen tussen eerdere bevalling en kortere tijd tot chirurgisch herstel of orale voedingen. Logge en collega's voerden een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit van bevalling na 36 weken (vroeg) versus wachten op spontane bevalling (later). Hoewel de studie een trend liet zien in de richting van verbeterde resultaten in de eerdere groep, was deze ondermaats, vooral gezien het feit dat de gemiddelde zwangerschapsduur voor bevalling in de vroege versus latere groepen slechts een week verschilde en respectievelijk 35,8 en 36,7 weken bedroeg. In een recent rapport van Serra werden 13 patiënten na 34 weken electief afgeleverd en vergeleken met historische controles. De groep met vroege toediening vertoonde een kortere tijd tot orale voeding en sluiting, samen met verminderde acute en late complicaties. Dit bevestigde vergelijkbare bevindingen van Peiro, waar 6 patiënten na 34 weken werden afgeleverd. In het laatste geval vertoonde de morfologie van de darm geen bewijs van ontsteking of verdikking, wat uniform werd gezien bij degenen die op termijn werden afgeleverd.

Zoals eerder vermeld, moet de hypothese van een verbeterd voordeel van vroege bevalling nog worden onderzocht in een goed opgezette, voldoende onderbouwde, gerandomiseerde klinische studie. De voorlopige gegevens onderstrepen de noodzaak van 1) een gerandomiseerde, gecontroleerde studie met voldoende power, 2) duidelijk gedefinieerde objectieve uitkomstmaten, en 3) een gestandaardiseerd, op bewijs gebaseerd managementprotocol om verschillende praktijken van verloskundigen en kinderchirurgen te controleren, die ongetwijfeld van invloed kunnen zijn de resultaten.

Foetale gastroschisis wordt over het algemeen gediagnosticeerd na 14 weken zwangerschap via echografie. De proefpersonen worden geïdentificeerd nadat ze zijn doorverwezen naar de Texas Children's Pavilion for Women Ultrasound-eenheid, het Texas Children's Fetal Center of de Ultrasound-eenheid van het Ben Taub Hospital. De onderzoekspopulatie zal bestaan ​​uit patiënten uit de praktijk van de onderzoeker of medeonderzoeker.

De patiënt wordt benaderd door de opdrachtgever of medeonderzoekers. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen voordat enige studiegerelateerde procedures worden uitgevoerd. Risico's, voordelen en alternatieven voor deelname aan het onderzoek worden volledig besproken en alle vragen worden beantwoord.

Standaardzorg omvat momenteel bevalling na 38-39 weken met keizersnede gereserveerd voor verloskundige indicaties. De zorg volgens dit onderzoeksprotocol omvat standaardzorg (zoals hierboven vermeld) voor de "late" groep, versus bevalling na 34 weken (onderzoekszorg) voor de "vroege" groep. Anders zal de rest van de zorg niet verschillen ongeacht de allocatietak.

De procedure zal als volgt zijn:

1. Alle patiënten met een vermoedelijke diagnose van foetale gastroschisis zullen een uitgebreid echografisch onderzoek ondergaan om de diagnose te bevestigen. Indien bevestigd, zal de patiënt, als onderdeel van routinematige klinische zorg, een Maternale-Fetale geneeskunde-consultatie ondergaan. Na het bezoek wordt de patiënt benaderd voor deelname aan deze studie.
2. Als de patiënt ermee instemt om deel te nemen en aan alle inclusiecriteria voldoet, wordt de patiënt in de studie opgenomen en toegewezen aan de arm voor "vroege" of "late" bevalling. Na geïnformeerde toestemming wordt de patiënt toegewezen aan een studie-arm met behulp van een verborgen envelop, die voorafgaand aan de start van de studie zal worden gemaakt met behulp van een randomisatieschema dat vóór de start van de studie is opgesteld door een niet-deelnemende statisticus.
3. De antepartumzorg zal voor beide groepen vergelijkbaar zijn, met uitzondering van de timing van de bevalling. Dit omvat elke 3 weken echografie van de groei van de foetus en een wekelijks foetaal biofysisch profiel (prenatale foetale welzijnstest) vanaf 32 weken.
4. De vroege groep ondergaat een inductie van de bevalling na 34 weken met een keizersnede gereserveerd voor verloskundige indicaties met twee injecties met celestone (12 mg/kg) voorafgaand aan de inductie.
5. De late groep zal een inleiding van de bevalling ondergaan na 38-39 weken met een keizersnede gereserveerd voor verloskundige indicaties.

6. De proef zal worden uitgevoerd op een intent-to-treat-manier. Met betrekking tot de postnatale behandeling van de pasgeborene wordt de pasgeborene direct na de geboorte beoordeeld door een neonatoloog en kinderchirurg. Alle pasgeborenen, ongeacht de toegewezen arm, zullen onmiddellijk na de geboorte routinematige zorg ondergaan, inclusief intubatie en het starten van totale parenterale voeding.

   Wat de voedingszorg betreft, zullen alle pasgeborenen worden beheerd volgens het voedingsprotocol voor neonatale intensive care (NICU) van het Texas Children's Hospital, dat bestaat uit uitsluitend moedermelk. Dit is ook van toepassing in het Ben Taub General Hospital. Totale parenterale voeding (TPV) wordt voortgezet totdat de totale orale inname hoger is dan 100 ml/kg/dag.

7. Er worden twee theelepels (10 ml) maternaal bloed verzameld en op de juiste manier bewaard.

Met betrekking tot chirurgische zorg zullen de pasgeborenen worden gegroepeerd als eenvoudige gastroschisis of gecompliceerde gastroschisis. Dit laatste zal bestaan ​​uit gevallen gecompliceerd door perforatie of darmatresie.

1. In alle gevallen van enkelvoudige gastroschisis, waarbij onmiddellijke sluiting niet mogelijk is, worden ze binnen 4 dagen (levensdag 5) in een silo geplaatst met sluiting.
2. In gecompliceerde gevallen met darmatresie zal binnen 4 dagen (levensdag 5) een silosluiting worden uitgevoerd en zullen de pasgeborenen na 6 weken leven worden teruggebracht naar de operatiekamer voor resectie.
3. In gecompliceerde gevallen met perforatie worden de pasgeborenen direct naar de operatiekamer gebracht voor stoma- en/of darmligatie met afsluiting.

De studie omvat de volgende neonatale en pediatrische componenten: 1. In alle gevallen worden neonatale gegevens verzameld tijdens het eerste verblijf na de bevalling. Dit omvat de volgende variabelen: a. EERSTE VERBLIJF NA DE LEVERING - lengte bij geboorte en ontslag - gewicht bij geboorte en ontslag - hoofdomtrek bij geboorte en ontslag - gegevens over enterale voeding en parenterale voeding tijdens opname - voedingsgerelateerde laboratoria - APGAR-scores - medicijnen - lasix, chloorthiazide, dopamine, hydrocortison en dexamethason - aandoeningen zoals necrotiserende enterocolitis, open ductus arteriosus, spontane darmperforatie, intraventriculaire bloeding, sepsis en chronische longziekte b. 1 MAAND NA BEZORGING - lengte - gewicht - hoofdomtrek - demografische, sociaaleconomische en voedingsinformatie c. 6 MAANDEN NA LEVERING - lengte - gewicht - hoofdomtrek d. 12 MAANDEN NA LEVERING - lengte - gewicht - hoofdomtrek e. 18 MAANDEN NA DE LEVERING - lengte - gewicht - hoofdomtrek - de Bayley Scales of Infant Development II door een gecertificeerde beoefenaar Deelname van de proefpersoon zal ongeveer 1 1/2 jaar duren.