Рандомизированное клиническое исследование ранних родов при гастрошизисе плода в сравнении с обычным уходом

Гастрошизис — врожденный порок развития, при котором органы брюшной полости выпячиваются через дефект брюшной стенки, что приводит к значительной заболеваемости и смертности в младенчестве. В отличие от второго класса врожденных дефектов брюшной стенки, омфалоцеле, нет связи гастрошизиса с анеуплоидией, а также нет семейных когорт или индексов наследственности, позволяющих предположить генетическую этиологию гастрошизиса. Хотя многочисленные популяционные и когортные исследования выявили участие различных экологических и материнских факторов в патогенезе гастрошизиса (например, молодой возраст, курение), причины и механизмы этого состояния остаются относительно неясными.

В грыже кишечника часто накапливается фибринозное покрытие, возможно, из-за воспаления, вызванного амниотической жидкостью. Обычно риск задержки внутриутробного развития при гастрошизисе составляет 25% или более. Хотя долгосрочная интактная выживаемость превосходна (более 95%), связанная с этим заболеваемость значительна, включая желудочно-кишечные осложнения, такие как стриктуры, спайки и заворот кишок. Кроме того, существует известная связь между гастрошизисом плода и внутриутробной гибелью плода на поздних сроках гестации (IUFD). Полагают, что поздние внутриутробные внутриутробные завороты возникают в результате острого заворота тонкой кишки и, как следствие, некроза кишечника и смерти.

Однако до недавнего времени не было показаний к досрочным родам; теперь появляется все больше доказательств, подтверждающих роды в более раннем гестационном возрасте. Это подтверждается преобладающей гипотезой о том, что ранние роды предотвращают дальнейшее попадание амниотической жидкости в тонкую кишку. Однако эти гипотезы еще предстоит проверить в хорошо спланированном, достаточно мощном рандомизированном клиническом исследовании. Следовательно, нашей основной целью является проверка гипотезы о том, что факультативное раннее родоразрешение защитит кишечник плода от вредных внутриутробных факторов на поздних сроках беременности. Нашей вторичной целью является введение стандартизированного протокола для диагностического, дородового и послеродового хирургического лечения детей с гастрошизисом.

На сегодняшний день в четырех исследованиях была предпринята попытка оценить влияние сроков родов на неонатальные исходы. В ретроспективном обзоре 57 случаев Хуанг не смог продемонстрировать связь между более ранними родами и более коротким временем до хирургического вмешательства или кормления через рот. Logge и его коллеги провели рандомизированное контролируемое исследование родов в 36 недель (рано) по сравнению с ожиданием спонтанных родов (позже). Хотя исследование продемонстрировало тенденцию к улучшению исходов в более ранней группе, оно было недостаточным, особенно если учесть, что средний гестационный возраст для родов в ранней и поздней группах отличался всего на неделю и составлял 35,8 и 36,7 недели соответственно. В недавнем отчете Serra 13 пациенток были родоразрешены на сроке 34 недели по сравнению с историческим контролем. Группа ранних родов продемонстрировала более короткое время до кормления и закрытия рта, а также меньшее количество острых и поздних осложнений. Это подтвердило аналогичные выводы Peiro, где 6 пациенток были родоразрешены в сроке 34 недели. В последнем случае морфология кишечника не демонстрировала признаков воспаления или утолщения, что было характерно для рожденных в срок.

Как упоминалось ранее, гипотеза об улучшении пользы от раннего родоразрешения еще должна быть проверена в хорошо спланированном рандомизированном клиническом исследовании с адекватной мощностью. Предварительные данные подчеркивают необходимость 1) рандомизированного контролируемого исследования с адекватной мощностью, 2) четко определенных объективных показателей исхода и 3) стандартизированного, основанного на фактических данных протокола ведения, чтобы пытаться и контролировать различные практики акушеров и детских хирургов, которые, несомненно, могут повлиять результаты.

Гастрошизис плода обычно диагностируется после 14 недель беременности с помощью УЗИ. Субъекты будут идентифицированы после направления в Детский павильон Техаса для женщин, отделение УЗИ, Детский фетальный центр Техаса или отделение УЗИ больницы Бен Тауб. Испытуемая популяция будет состоять из пациентов из практики исследователя или соисследователей.

К пациенту подходит руководитель или соисследователи. Информированное согласие будет получено до выполнения любых процедур, связанных с исследованием. Риски, преимущества и альтернативы участию в исследовании будут обсуждаться полностью и даны ответы на все вопросы.

В настоящее время стандартная помощь включает родоразрешение в сроке 38-39 недель с кесаревым сечением, зарезервированным по акушерским показаниям. Уход в соответствии с этим исследовательским протоколом будет включать стандартный уход (как указано выше) для «поздней» группы по сравнению с родами в 34 недели (исследовательский уход) для «ранней» группы. В противном случае оставшаяся часть ухода не будет отличаться независимо от распределения руки.

Процедура будет следующей:

1. Всем пациенткам с подозрением на гастрошизис плода будет проведено комплексное ультразвуковое исследование для подтверждения диагноза. В случае подтверждения в рамках обычной клинической помощи пациентка пройдет консультацию по охране материнства и плода. После посещения пациенту будет предложено принять участие в этом испытании.
2. Если пациент соглашается участвовать и соответствует всем критериям включения, пациент будет включен в исследование и назначен в группу «ранних» или «поздних» родов. После информированного согласия пациент будет назначен в группу исследования с использованием скрытого конверта, который будет создан до начала исследования с использованием схемы рандомизации, подготовленной до начала исследования статистиком, не участвующим в исследовании.
3. Дородовой уход будет одинаковым для обеих групп, за исключением сроков родов. Это будет включать ультразвуковую оценку роста плода каждые 3 недели и еженедельный биофизический профиль плода (антенатальное тестирование благополучия плода), начиная с 32 недель.
4. Ранняя группа подвергнется индукции родов в 34 недели с кесаревым сечением, зарезервированным по акушерским показаниям, с двумя инъекциями целестона (12 мг/кг) до индукции.
5. В поздней группе будет проведена индукция родов в 38-39 недель с кесаревым сечением, зарезервированным по акушерским показаниям.

6. Испытание будет проводиться в режиме намеренного лечения. Что касается послеродового ведения новорожденного, неонатолог и детский хирург осматривают новорожденного сразу после рождения. Всем новорожденным, независимо от группы распределения, будет оказана рутинная помощь, включая интубацию и начало полного парентерального питания сразу после рождения.

   Что касается питания, все новорожденные будут получать питание в соответствии с протоколом кормления новорожденных в детской больнице Техаса (NICU), который состоит исключительно из грудного молока. Это также применимо к больнице общего профиля Бен Тауб. Общее парентеральное питание (TPN) будет продолжаться до тех пор, пока общее пероральное потребление не превысит 100 мл/кг/день.

7. Две чайные ложки (10 мл) материнской крови будут собраны и сохранены надлежащим образом.

Что касается хирургической помощи, новорожденные будут сгруппированы как простой гастрошизис или сложный гастрошизис. Последняя будет состоять из случаев, осложненных перфорацией или атрезией кишечника.

1. Во всех случаях простого гастрошизиса, когда немедленное закрытие невозможно, их помещают в бункер с закрытием в течение 4 дней (5-й день жизни).
2. В сложных случаях с атрезией кишечника в течение 4 дней (5-й день жизни) будет проведено закрытие бункера, и новорожденные будут возвращены в операционную на 6-й неделе жизни для резекции.
3. В сложных случаях с перфорацией новорожденных сразу же доставляют в операционную для наложения стомы и/или перевязки кишки с закрытием.

Исследование будет включать следующие неонатальные и педиатрические компоненты: 1. Во всех случаях неонатальные данные будут собираться во время первоначального пребывания после родов. Это будет включать следующие переменные: a. ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ ПРЕБЫВАНИЕ ПОСЛЕ РОДОВ - длина тела при рождении и выписке - масса тела при рождении и выписке - окружность головы при рождении и выписке, - данные об энтеральном питании и парентеральном питании во время госпитализации - лабораторные исследования, связанные с питанием - баллы по шкале Апгар - лекарства - лазикс, хлоротиазид, допамин, гидрокортизон и дексаметазон - такие заболевания, как некротизирующий энтероколит, открытый артериальный проток, спонтанная перфорация кишечника, внутрижелудочковое кровоизлияние, сепсис и хроническое заболевание легких b. 1 МЕСЯЦ ПОСЛЕ ДОСТАВКИ - длина тела - вес - окружность головы - демографическая, социально-экономическая информация и информация о питании c. ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ - длина тела - вес - окружность головы d. 12 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ - длина тела - вес - окружность головы e. 18 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ - длина тела - вес - окружность головы - шкала развития младенцев Бейли II сертифицированным практикующим врачом Участие субъекта будет приблизительно 1 1/2 года.