Essai clinique randomisé sur l'accouchement précoce dans le gastroschisis fœtal par rapport aux soins de routine

Le gastroschisis est une malformation congénitale dans laquelle les organes abdominaux font saillie à travers un défaut de la paroi abdominale, entraînant une morbidité et une mortalité considérables pendant la petite enfance. Contrairement à la deuxième classe d'anomalies congénitales de la paroi abdominale, l'omphalocèle, il n'y a pas d'association de gastroschisis avec l'aneuploïdie et il n'y a pas de cohortes familiales ou d'indices d'héritabilité suggérant une étiologie génétique du gastroschisis. Bien que de multiples études de population et de cohorte aient impliqué divers facteurs environnementaux et maternels dans la pathogenèse du gastroschisis (par ex. jeune âge, tabagisme), les causes et les mécanismes de cette affection restent relativement flous.

L'intestin hernié accumule souvent un revêtement fibrineux probablement dû à une inflammation induite par le liquide amniotique. Il existe généralement un risque de retard de croissance intra-utérin de 25 % ou plus avec gastroschisis. Bien que la survie intacte à long terme soit excellente (supérieure à 95 %), la morbidité associée est importante, y compris les complications gastro-intestinales telles que la sténose, les adhérences et le volvulus. En outre, il existe une association connue entre le gastroschisis fœtal et la mort fœtale intra-utérine en fin de gestation (IUFD). On pense que le DIU en fin de gestation résulte d'un volvulus aigu de l'intestin grêle et de la nécrose intestinale et de la mort qui en résultent.

Jusqu'à récemment, cependant, il n'y avait aucune indication de livraison anticipée; maintenant, il y a de plus en plus de preuves soutenant l'accouchement à un âge gestationnel plus précoce. Ceci est étayé par l'hypothèse dominante selon laquelle un accouchement précoce empêche une nouvelle insulte du liquide amniotique à l'intestin grêle. Cependant, ces hypothèses n'ont pas encore été examinées dans un essai clinique randomisé bien conçu et suffisamment puissant. Par conséquent, notre objectif principal est de tester l'hypothèse selon laquelle l'accouchement précoce électif protégera l'intestin fœtal des facteurs intra-utérins délétères tard dans la grossesse. Notre objectif secondaire est d'introduire un protocole standardisé pour la prise en charge chirurgicale diagnostique, antepartum et postnatale des nourrissons atteints de gastroschisis.

À ce jour, quatre études ont tenté d'évaluer l'effet du moment de l'accouchement sur les résultats néonatals. Dans une étude rétrospective de 57 cas, Huang n'a pas été en mesure de démontrer une association entre un accouchement plus précoce et un délai plus court pour une réparation chirurgicale ou une alimentation orale. Logge et ses collègues ont réalisé un essai contrôlé randomisé d'accouchement à 36 semaines (précoce) par rapport à l'attente d'un travail spontané (plus tard). Bien que l'étude ait démontré une tendance à l'amélioration des résultats dans le groupe antérieur, elle manquait de puissance, d'autant plus que l'âge gestationnel moyen pour l'accouchement dans les groupes précoces et ultérieurs ne différait que d'une semaine et était de 35,8 et 36,7 semaines, respectivement. Dans un rapport récent de Serra, 13 patients ont été livrés électivement à 34 semaines et comparés aux témoins historiques. Le groupe d'accouchement précoce a démontré un temps plus court pour les alimentations orales et la fermeture, ainsi qu'une diminution des complications aiguës et tardives. Cela a corroboré des résultats similaires de Peiro où 6 patients ont accouché à 34 semaines. Chez ces derniers, la morphologie de l'intestin n'a démontré aucun signe d'inflammation ou d'épaississement, ce qui a été uniformément observé chez ceux qui ont accouché à terme.

Comme mentionné précédemment, l'hypothèse de l'amélioration des avantages d'un accouchement précoce n'a pas encore été examinée dans un essai clinique randomisé bien conçu et suffisamment puissant. Les données préliminaires soulignent la nécessité 1) d'un essai contrôlé randomisé de puissance adéquate, 2) de mesures de résultats objectives clairement définies et 3) d'un protocole de gestion normalisé fondé sur des données probantes pour tenter de contrôler les différentes pratiques des obstétriciens et des chirurgiens pédiatriques, ce qui peut sans aucun doute avoir un impact les résultats.

Le gastroschisis fœtal est généralement diagnostiqué après 14 semaines de gestation par échographie. Les sujets seront identifiés après avoir été référés à l'unité d'échographie du Texas Children's Pavilion for Women, au Texas Children's Fetal Center ou à l'unité d'échographie de l'hôpital Ben Taub. La population de sujets sera composée de patients de la pratique de l'investigateur ou des co-investigateurs.

Le patient sera approché par le directeur ou les co-investigateurs. Un consentement éclairé sera obtenu avant que toute procédure liée à l'étude ne soit effectuée. Les risques, les avantages et les alternatives à la participation à l'étude seront discutés dans leur intégralité et toutes les questions seront répondues.

La prise en charge standard comprend actuellement un accouchement à 38-39 semaines avec une césarienne réservée aux indications obstétricales. Les soins dans le cadre de ce protocole de recherche comprendront les soins standard (comme mentionné ci-dessus) pour le groupe "tardif", contre l'accouchement à 34 semaines (soins de recherche) pour le groupe "précoce". Sinon, le reste des soins ne différera pas quel que soit le bras d'allocation.

La procédure sera la suivante :

1. Tous les patients chez qui on soupçonne un diagnostic de gastroschisis fœtal subiront une échographie complète pour confirmer le diagnostic. Si confirmé, dans le cadre des soins cliniques de routine, le patient subira une consultation de médecine maternelle et fœtale. Après la visite, le patient sera approché concernant sa participation à cet essai.
2. Si la patiente accepte de participer et répond à tous les critères d'inclusion, la patiente sera inscrite à l'étude et affectée au bras d'accouchement « précoce » ou « tardif ». Après consentement éclairé, le patient sera affecté à un bras d'étude à l'aide d'une enveloppe cachée, qui sera créée avant le début de l'étude à l'aide d'un schéma de randomisation - préparé avant le début de l'étude par un statisticien non participant.
3. Les soins prénatals seront similaires pour les deux groupes, à l'exception du moment de l'accouchement. Cela comprendra des évaluations de la croissance fœtale par ultrasons toutes les 3 semaines et un profil biophysique fœtal hebdomadaire (test de bien-être fœtal prénatal) à partir de 32 semaines.
4. Le groupe précoce subira une induction du travail à 34 semaines avec un accouchement par césarienne réservé aux indications obstétricales avec deux injections de céléstone (12mg/kg) avant l'induction.
5. Le groupe tardif subira une induction du travail à 38-39 semaines avec un accouchement par césarienne réservé aux indications obstétricales.

6. L'essai sera mené en intention de traiter. En ce qui concerne la prise en charge postnatale du nouveau-né, le nouveau-né sera évalué par un néonatologiste et un chirurgien pédiatre immédiatement après la naissance. Tous les nouveau-nés, quel que soit le bras d'attribution, subiront des soins de routine, y compris l'intubation et l'initiation de la nutrition parentérale totale immédiatement après la naissance.

   En ce qui concerne les soins nutritionnels, tous les nouveau-nés seront pris en charge conformément au protocole d'alimentation en soins intensifs néonatals (USIN) du Texas Children's Hospital, qui se compose de lait maternel exclusif. Ceci est également applicable à l'hôpital général Ben Taub. La Nutrition Parentérale Totale (TPN) sera poursuivie jusqu'à ce que l'apport oral total dépasse 100 ml/kg/jour.

7. Deux cuillères à café (10 mL) de sang maternel seront prélevées et conservées de manière appropriée.

En ce qui concerne les soins chirurgicaux, les nouveau-nés seront regroupés en gastroschisis simple ou gastroschisis compliqué. Ce dernier consistera en des cas compliqués de perforation ou d'atrésie intestinale.

1. Dans tous les cas de gastroschisis simple, où la fermeture immédiate n'est pas possible, ils seront placés dans un silo avec fermeture dans les 4 jours (jour de vie 5).
2. Dans les cas compliqués d'atrésie intestinale, une fermeture de silo sera entreprise dans les 4 jours (jour de vie 5), et les nouveau-nés seront ramenés au bloc opératoire à 6 semaines de vie pour résection.
3. Dans les cas compliqués avec perforation, les nouveau-nés seront emmenés immédiatement au bloc opératoire pour stomie et/ou ligature intestinale avec fermeture.

L'étude comprendra les composantes néonatales et pédiatriques suivantes : 1. Dans tous les cas, les données néonatales seront recueillies lors du séjour initial post-accouchement. Cela comprendra les variables suivantes : a. SÉJOUR INITIAL APRÈS L'ACCOUCHEMENT - durée à la naissance et à la sortie - poids à la naissance et à la sortie - circonférence de la tête à la naissance et à la sortie, - données sur l'alimentation entérale et nutrition parentérale tout au long de l'admission - laboratoires liés à la nutrition - scores APGAR - médicaments - lasix, chlorothiazide, dopamine, hydrocortisone et dexaméthasone - morbidités telles que l'entérocolite nécrosante, la persistance du canal artériel, la perforation intestinale spontanée, l'hémorragie intraventriculaire, la septicémie et la maladie pulmonaire chronique b. 1 MOIS APRÈS L'ACCOUCHEMENT - taille - poids - circonférence de la tête - informations démographiques, socio-économiques et nutritionnelles c. 6 MOIS APRÈS L'ACCOUCHEMENT - longueur - poids - tour de tête d. 12 MOIS APRÈS LA LIVRAISON - longueur - poids - tour de tête e. 18 MOIS APRÈS L'ACCOUCHEMENT - longueur - poids - circonférence de la tête - les échelles de Bayley du développement du nourrisson II par un praticien certifié La participation du sujet sera d'environ 1 1/2 ans.