Randomisierte klinische Studie zur Frühgeburt bei fetaler Gastroschisis vs. Routineversorgung

Gastroschisis ist eine angeborene Fehlbildung, bei der Bauchorgane durch einen Bauchwanddefekt hervortreten, was zu einer erheblichen Morbidität und Mortalität im Säuglingsalter führt. Im Gegensatz zur zweiten Klasse angeborener Bauchwanddefekte, der Omphalozele, gibt es keinen Zusammenhang zwischen Gastroschisis und Aneuploidie, und es gibt keine familiären Kohorten oder Heritabilitätsindizes, die auf eine genetische Ätiologie der Gastroschisis hindeuten. Obwohl mehrere populations- und kohortenbasierte Studien verschiedene umweltbedingte und mütterliche Faktoren in die Pathogenese der Gastroschisis (z. junges Alter, Rauchen), sind die Ursachen und Mechanismen dieser Erkrankung noch relativ unklar.

Der Darmvorfall sammelt sich oft eine fibrinöse Hülle an, möglicherweise aufgrund einer durch das Fruchtwasser induzierten Entzündung. Bei Gastroschisis besteht normalerweise ein Risiko von 25 % oder mehr für eine intrauterine Wachstumsbeschränkung. Obwohl das langfristige intakte Überleben ausgezeichnet ist (über 95 %), ist die damit verbundene Morbidität signifikant, einschließlich gastrointestinaler Komplikationen wie Stenose, Adhäsionen und Volvulus. Darüber hinaus gibt es einen bekannten Zusammenhang zwischen fetaler Gastroschisis und spätem intrauterinem fetalem Tod (IUFD). Es wird angenommen, dass IUFD in der Spätschwangerschaft aus einem akuten Volvulus des Dünndarms und daraus resultierender Darmnekrose und Tod resultiert.

Bis vor kurzem gab es jedoch keine Anzeichen für eine vorzeitige Lieferung; Jetzt gibt es immer mehr Beweise, die eine Entbindung in einem früheren Schwangerschaftsalter belegen. Dies wird durch die vorherrschende Hypothese gestützt, dass eine frühe Entbindung eine weitere Schädigung des Dünndarms durch das Fruchtwasser verhindert. Diese Hypothesen müssen jedoch noch in einer gut konzipierten, ausreichend fundierten, randomisierten klinischen Studie untersucht werden. Folglich ist es unser primäres Ziel, die Hypothese zu testen, dass eine elektive Frühgeburt den fetalen Darm vor den schädlichen intrauterinen Faktoren in der späten Schwangerschaft schützt. Unser sekundäres Ziel ist die Einführung eines standardisierten Protokolls für die diagnostische, antepartale und postnatale chirurgische Behandlung von Säuglingen mit Gastroschisis.

Bisher haben vier Studien versucht, die Auswirkung des Geburtszeitpunkts auf die Neugeborenenergebnisse zu bewerten. In einer retrospektiven Überprüfung von 57 Fällen konnte Huang keinen Zusammenhang zwischen früherer Entbindung und kürzerer Zeit bis zur chirurgischen Reparatur oder oralen Nahrungsaufnahme nachweisen. Logge und Kollegen führten eine randomisierte kontrollierte Studie zur Entbindung nach 36 Wochen (früh) im Vergleich zum Warten auf spontane Wehen (später) durch. Obwohl die Studie einen Trend zu verbesserten Ergebnissen in der früheren Gruppe zeigte, war sie zu schwach, insbesondere wenn man bedenkt, dass sich das mittlere Gestationsalter für die Entbindung in den frühen und späteren Gruppen nur um eine Woche unterschied und 35,8 bzw. 36,7 Wochen betrug. In einem aktuellen Bericht von Serra wurden 13 Patientinnen nach 34 Wochen elektiv entbunden und mit historischen Kontrollen verglichen. Die Gruppe mit früher Entbindung zeigte eine kürzere Zeit bis zur oralen Nahrungsaufnahme und zum Verschluss sowie weniger akute und späte Komplikationen. Dies bestätigte ähnliche Ergebnisse von Peiro, wo 6 Patientinnen nach 34 Wochen entbunden wurden. Bei letzterem zeigte die Morphologie des Darms keine Anzeichen einer Entzündung oder Verdickung, was bei den am Termin Entbundenen einheitlich zu sehen war.

Wie bereits erwähnt, muss die Hypothese des verbesserten Nutzens einer frühen Entbindung noch in einer gut konzipierten, ausreichend fundierten, randomisierten klinischen Studie untersucht werden. Die vorläufigen Daten unterstreichen die Notwendigkeit 1) einer randomisierten kontrollierten Studie mit ausreichender Power, 2) klar definierter objektiver Ergebnismessungen und 3) eines standardisierten, evidenzbasierten Behandlungsprotokolls, um zu versuchen und unterschiedliche Praktiken von Geburtshelfern und Kinderchirurgen zu kontrollieren, was zweifellos Auswirkungen haben kann die Ergebnisse.

Fetale Gastroschisis wird in der Regel nach der 14. Schwangerschaftswoche mittels Ultraschall diagnostiziert. Die Probanden werden identifiziert, nachdem sie an die Ultraschallabteilung des Texas Children's Pavilion for Women, das Texas Children's Fetal Center oder die Ultraschallabteilung des Ben Taub Hospital überwiesen wurden. Die Patientenpopulation besteht aus Patienten aus der Praxis des Prüfers oder der Mitprüfer.

Der Patient wird vom Haupt- oder Mitermittler angesprochen. Die Einwilligung nach Aufklärung wird eingeholt, bevor studienbezogene Verfahren durchgeführt werden. Risiken, Nutzen und Alternativen zur Studienteilnahme werden umfassend besprochen und alle Fragen beantwortet.

Die Standardversorgung umfasst derzeit die Geburt in der 38. bis 39. Woche, wobei die Kaiserschnittgeburt geburtshilflichen Indikationen vorbehalten ist. Die Pflege im Rahmen dieses Forschungsprotokolls umfasst die Standardpflege (wie oben erwähnt) für die „späte“ Gruppe gegenüber der Entbindung nach 34 Wochen (Forschungspflege) für die „frühe“ Gruppe. Ansonsten unterscheidet sich die restliche Pflege unabhängig vom Zuteilungsarm nicht.

Das Verfahren wird wie folgt sein:

1. Alle Patienten mit der Verdachtsdiagnose einer fetalen Gastroschisis werden einer umfassenden Ultraschalluntersuchung unterzogen, um die Diagnose zu bestätigen. Wenn dies bestätigt wird, wird die Patientin im Rahmen der routinemäßigen klinischen Versorgung einer mütterlich-fötalen medizinischen Beratung unterzogen. Nach dem Besuch wird der Patient bezüglich der Teilnahme an dieser Studie angesprochen.
2. Wenn die Patientin der Teilnahme zustimmt und alle Einschlusskriterien erfüllt, wird die Patientin in die Studie aufgenommen und dem „frühen“ oder „späten“ Entbindungsarm zugeordnet. Nach Einverständniserklärung wird der Patient einem Studienarm unter Verwendung eines verdeckten Umschlags zugeordnet, der vor Beginn der Studie anhand eines Randomisierungsschemas erstellt wird, das vor Beginn der Studie von einem nicht teilnehmenden Statistiker erstellt wurde.
3. Die vorgeburtliche Betreuung ist für beide Gruppen ähnlich, mit Ausnahme des Geburtszeitpunkts. Dazu gehören Ultraschalluntersuchungen des fötalen Wachstums alle 3 Wochen und ein wöchentliches fetales biophysikalisches Profil (vorgeburtlicher Test des fetalen Wohlbefindens) ab der 32. Woche.
4. Die frühe Gruppe wird nach 34 Wochen einer Geburtseinleitung unterzogen, wobei ein Kaiserschnitt für geburtshilfliche Indikationen mit zwei Celestone-Injektionen (12 mg/kg) vor der Geburtseinleitung vorbehalten ist.
5. Die späte Gruppe wird in der 38. bis 39. Woche einer Geburtseinleitung unterzogen, wobei ein Kaiserschnitt geburtshilflichen Indikationen vorbehalten ist.

6. Die Studie wird in einer Intent-to-Treat-Methode durchgeführt. Im Hinblick auf die postnatale Versorgung des Neugeborenen wird das Neugeborene unmittelbar nach der Geburt von einem Neonatologen und Kinderchirurgen untersucht. Alle Neugeborenen, unabhängig vom Zuteilungsarm, werden unmittelbar nach der Geburt routinemäßig versorgt, einschließlich Intubation und Beginn der vollständigen parenteralen Ernährung.

   In Bezug auf die Ernährungsversorgung werden alle Neugeborenen gemäß dem Ernährungsprotokoll für Neugeborenen-Intensivpflege (NICU) des Texas Children's Hospital behandelt, das ausschließlich aus Muttermilch besteht. Dies gilt auch für das Ben Taub General Hospital. Die vollständige parenterale Ernährung (TPN) wird fortgesetzt, bis die gesamte orale Aufnahme 100 ml/kg/Tag übersteigt.

7. Zwei Teelöffel (10 ml) mütterliches Blut werden entnommen und entsprechend gelagert.

In Bezug auf die chirurgische Versorgung werden die Neugeborenen in einfache Gastroschisis oder komplizierte Gastroschisis eingeteilt. Letzteres wird aus Fällen bestehen, die durch Perforation oder Darmatresie kompliziert sind.

1. In allen Fällen einfacher Gastroschisis, bei denen ein sofortiger Verschluss nicht möglich ist, werden sie innerhalb von 4 Tagen (Lebenstag 5) in ein Silo mit Verschluss gebracht.
2. In komplizierten Fällen mit Darmatresie wird innerhalb von 4 Tagen (Lebenstag 5) ein Siloverschluss vorgenommen und die Neugeborenen nach 6 Lebenswochen zur Resektion in den Operationssaal zurückgebracht.
3. In komplizierten Fällen mit Perforation werden die Neugeborenen sofort zur Stomaversorgung und/oder Darmligatur mit Verschluss in den Operationssaal gebracht.

Die Studie umfasst die folgenden neonatologischen und pädiatrischen Komponenten: 1. In allen Fällen werden Neugeborenendaten während des ersten Aufenthalts nach der Entbindung erhoben. Dazu gehören die folgenden Variablen: a. ERSTAUFENTHALT NACH DER GEBURT - Länge bei Geburt und Entlassung - Gewicht bei Geburt und Entlassung - Kopfumfang bei Geburt und Entlassung - Daten zur enteralen Ernährung und parenterale Ernährung während der Aufnahme - Ernährungsbezogene Labore - APGAR-Scores - Medikamente - Lasix, Chlorothiazid, Dopamin, Hydrocortison und Dexamethason – Erkrankungen wie nekrotisierende Enterokolitis, offener Ductus arteriosus, spontane Darmperforation, intraventrikuläre Blutung, Sepsis und chronische Lungenerkrankung b. 1 MONAT NACH LIEFERUNG - Länge - Gewicht - Kopfumfang - demografische, sozioökonomische und Nährwertangaben c. 6 MONATE NACHLIEFERUNG - Länge - Gewicht - Kopfumfang d. 12 MONATE NACHLIEFERUNG - Länge - Gewicht - Kopfumfang z. 18 MONATE NACH LIEFERUNG - Länge - Gewicht - Kopfumfang - die Bayley-Skala der Säuglingsentwicklung II durch einen zertifizierten Praktiker Die Teilnahme des Subjekts beträgt ungefähr 1 1/2 Jahre.