Satunnaistettu kliininen tutkimus varhaisesta synnytyksestä sikiön gastroskiisissä vs. rutiinihoito

Gastroskiisi on synnynnäinen epämuodostuma, jossa vatsan elimet työntyvät ulos vatsan seinämän viasta, mikä johtaa huomattavaan sairastumiseen ja kuolleisuuteen lapsen aikana. Toisin kuin synnynnäisten vatsan seinämän vaurioiden toinen luokka, omphalocele, gastroskiisillä ei ole yhteyttä aneuploidiaan, eikä ole olemassa perhekohortteja tai periytyvyysindeksejä, jotka viittaavat gastroskiiksen geneettiseen etiologiaan. Vaikka useat populaatio- ja kohorttipohjaiset tutkimukset ovat vaikuttaneet erilaisiin ympäristö- ja äititekijöihin gastroskiiksen patogeneesiin (esim. nuori ikä, tupakointi), tämän tilan syyt ja mekanismit ovat suhteellisen epäselviä.

Hernioituneeseen suoleen kertyy usein fibrinoottinen peite, joka johtuu mahdollisesti lapsivesien aiheuttamasta tulehduksesta. Gastroskiiksen yhteydessä on yleensä 25 % tai suurempi riski kohdunsisäisen kasvun rajoittumiseen. Vaikka pitkäaikainen ehjä eloonjääminen on erinomainen (yli 95 %), siihen liittyvä sairastuvuus on merkittävä, mukaan lukien maha-suolikanavan komplikaatiot, kuten ahtauma, adheesiot ja volvulus. Lisäksi sikiön gastroskiiksen ja myöhäisen raskauden kohdunsisäisen sikiön kuoleman (IUFD) välillä on tunnettu yhteys. Myöhäisen raskauden IUFD:n uskotaan johtuvan ohutsuolen akuutista volvuluksesta ja siitä johtuvasta suolen nekroosista ja kuolemasta.

Viime aikoihin asti ei kuitenkaan ollut viitteitä ennenaikaisesta toimituksesta; nyt on lisääntyvä näyttö, joka tukee synnytystä varhaisemmassa raskausiässä. Tätä tukee vallitseva hypoteesi, jonka mukaan varhainen synnytys estää lisää loukkauksia lapsivedestä ohutsuoleen. Näitä hypoteeseja on kuitenkin vielä tutkittava hyvin suunnitellussa, riittävästi tehostetussa, satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa. Tästä syystä ensisijaisena tavoitteenamme on testata hypoteesia, että elektiivinen varhainen synnytys suojaa sikiön suolistoa haitallisilta kohdunsisäisiltä tekijöiltä raskauden loppuvaiheessa. Toissijainen tavoitteemme on ottaa käyttöön standardisoitu protokolla mahalaukun skiisistä kärsivien imeväisten diagnostiseen, synnytystä edeltävään ja synnytyksen jälkeiseen kirurgiseen hoitoon.

Tähän mennessä neljä tutkimusta on yrittänyt arvioida synnytyksen ajoituksen vaikutusta vastasyntyneiden tuloksiin. 57 tapauksen takautuvassa tarkastelussa Huang ei kyennyt osoittamaan yhteyttä aikaisemman synnytyksen ja lyhyemmän ajan välillä kirurgiseen korjaukseen tai suun ruokkimiseen. Logge ja kollegat suorittivat satunnaistetun kontrolloidun synnytyksen synnytyksestä 36. viikolla (varhain) verrattuna spontaanin synnytyksen odottamiseen (myöhemmin). Vaikka tutkimus osoitti suuntauksen parantuneisiin tuloksiin aikaisemmassa ryhmässä, se oli alivoimainen erityisesti, kun otetaan huomioon, että keskimääräinen raskausikä synnytyksen varhaisessa ja myöhemmässä ryhmässä erosi vain viikon verran ja oli 35,8 ja 36,7 viikkoa. Serran äskettäisessä raportissa 13 potilasta synnytettiin elektiivisesti viikolla 34 ja niitä verrattiin historiallisiin kontrolleihin. Varhaisen synnytyksen ryhmä osoitti lyhyemmän aikaa suun kautta syömiseen ja sulkemiseen sekä vähentyneet akuutit ja myöhäiset komplikaatiot. Tämä vahvisti samanlaisia ​​Peiron havaintoja, joissa kuusi potilasta syntyi viikolla 34. Jälkimmäisessä suolen morfologia ei osoittanut merkkejä tulehduksesta tai paksuuntumisesta, mikä havaittiin tasaisesti synnytetyillä.

Kuten aiemmin mainittiin, hypoteesia varhaisen synnytyksen parantuneesta hyödystä on vielä tutkittava hyvin suunnitellussa, riittävästi tehostetussa, satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa. Alustavat tiedot korostavat tarvetta 1) riittävän tehokkaalle satunnaistetulle kontrolloidulle kokeelle, 2) selkeästi määritellyille objektiivisille tulosmittauksille ja 3) standardoidulle näyttöön perustuvalle hallintaprotokollalle, jolla yritetään ja valvotaan erilaisia ​​synnytyslääkäreiden ja lastenkirurgien käytäntöjä, joilla voi epäilemättä olla vaikutusta. tulokset.

Sikiön gastroskiisi diagnosoidaan yleensä 14 raskausviikon jälkeen ultraäänellä. Koehenkilöt tunnistetaan sen jälkeen, kun lähete on lähetetty Texas Children's Pavilion for Women Ultrasound -yksikköön, Texas Children's Fetal Centeriin tai Ben Taub Hospitalin ultraääniyksikköön. Tutkimuspopulaatio koostuu tutkijan tai apututkijan käytännön potilaista.

Rehtori tai apututkijat lähestyvät potilasta. Tietoinen suostumus hankitaan ennen tutkimukseen liittyvien toimenpiteiden suorittamista. Opintoihin osallistumisen riskeistä, eduista ja vaihtoehdoista keskustellaan kokonaisuudessaan ja kaikkiin kysymyksiin vastataan.

Normaalihoito sisältää tällä hetkellä synnytyksen 38-39 viikolla, ja keisarileikkaus on varattu synnytysaiheisiin. Tämän tutkimusprotokollan mukainen hoito sisältää tavanomaisen hoidon (kuten edellä mainittiin) "myöhäisen" ryhmän osalta verrattuna "varhaisen" ryhmän synnytykseen 34 viikon kohdalla (tutkimushoito). Muussa tapauksessa hoidon loppuosa ei poikkea allokointihaarasta riippumatta.

Menettely on seuraava:

1. Kaikille potilaille, joilla on epäilty sikiön gastroskiisistä, tehdään kattava ultraäänitutkimus diagnoosin vahvistamiseksi. Jos potilas varmistuu, osana rutiininomaista kliinistä hoitoa, potilas käy äiti-sikiölääkärin konsultaatiossa. Vierailun jälkeen potilasta lähestytään tähän tutkimukseen osallistumista varten.
2. Jos potilas suostuu osallistumaan ja täyttää kaikki osallistumiskriteerit, potilas otetaan mukaan tutkimukseen ja määrätään "varhaisen" tai "myöhäisen" synnytyksen ryhmään. Tietoisen suostumuksen jälkeen potilas määrätään tutkimushaaraan piilokuorella, joka luodaan ennen tutkimuksen aloittamista käyttämällä satunnaistusjärjestelmää, jonka ei-osallinen tilastotieteilijä on valmistellut ennen tutkimuksen aloittamista.
3. Synnytystä edeltävä hoito on molemmissa ryhmissä samanlainen synnytyksen ajoitusta lukuun ottamatta. Tämä sisältää sikiön kasvun ultraääniarvioinnit 3 viikon välein ja viikoittainen sikiön biofyysisen profiilin (sikiön sikiön hyvinvointitesti) viikosta 32 alkaen.
4. Varhaiselle ryhmälle suoritetaan synnytyksen induktio viikolla 34 keisarinleikkauksella, joka on varattu synnytysaiheisiin kahdella celestone-injektiolla (12 mg/kg) ennen induktiota.
5. Myöhäisen ryhmän synnytys aloitetaan viikolla 38-39 ja keisarileikkaus on varattu synnytysaiheisiin.

6. Oikeudenkäynti suoritetaan intent-to-treat -periaatteella. Vastasyntyneen postnataalisen hoidon osalta vastasyntyneen arvioi neonatologi ja lastenkirurgi välittömästi syntymän jälkeen. Kaikille vastasyntyneille, jakovarresta riippumatta, suoritetaan rutiinihoito, mukaan lukien intubaatio ja täydellisen parenteraalisen ravinnon aloittaminen välittömästi syntymän jälkeen.

   Ravitsemushoidon osalta kaikkia vastasyntyneitä hoidetaan Texasin lastensairaalan vastasyntyneiden tehohoidon (NICU) ruokintaprotokollan mukaisesti, joka koostuu yksinomaan äidinmaidosta. Tämä pätee myös Ben Taubin yleissairaalaan. Parenteraalista kokonaisravintoa (TPN) jatketaan, kunnes suun kautta otettu kokonaissaanti ylittää 100 ml/kg/vrk.

7. Kaksi teelusikallista (10 ml) äidin verta kerätään ja säilytetään asianmukaisesti.

Kirurgisen hoidon osalta vastasyntyneet ryhmitellään yksinkertaisiin gastroskiisiin tai monimutkaisiin gastroskiiseihin. Jälkimmäinen koostuu tapauksista, jotka ovat monimutkaisia ​​perforaation tai suolen atresian vuoksi.

1. Kaikissa yksinkertaisissa gastroskiisissä, joissa välitön sulkeminen ei ole mahdollista, ne sijoitetaan suljettavaan siiloon 4 päivän kuluessa (elämänpäivä 5).
2. Monimutkaisissa suolen atresiatapauksissa siilo suljetaan 4 päivän kuluessa (5. elinpäivä) ja vastasyntyneet palautetaan leikkaussaliin 6. elinviikon jälkeen resektiota varten.
3. Monimutkaisissa perforaatiotapauksissa vastasyntyneet viedään välittömästi leikkaussaliin avanne- ja/tai suolensidontaa varten.

Tutkimus sisältää seuraavat vastasyntyneiden ja lasten komponentit: 1. Kaikissa tapauksissa vastasyntyneiden tiedot kerätään ensimmäisen synnytyksen jälkeisen oleskelun aikana. Tämä sisältää seuraavat muuttujat: a. ALKUPERÄMAJOITUS SYNTYMISEN JÄLKEEN - pituus syntymän ja kotiutuksen jälkeen - paino syntymän ja kotiutuksen yhteydessä - pään ympärysmitta syntymän ja kotiutuksen yhteydessä, - enteraaliset ruokintatiedot ja parenteraalinen ravitsemus koko sisäänpääsyn ajan - ravitsemukseen liittyvät laboratoriot - APGAR-pisteet - lääkkeet - lasix, klooritiatsidi, dopamiini, hydrokortisoni ja deksametasoni - sairaudet, kuten nekrotisoiva enterokoliitti, avoin valtimotiehyt, spontaani suolen perforaatio, intraventrikulaarinen verenvuoto, sepsis ja krooninen keuhkosairaus b. 1 KUUKAUSI TOIMITUKSEN JÄLKEEN - pituus - paino - pään ympärysmitta - demografiset, sosioekonomiset ja ravitsemustiedot c. 6 KUUKAUTA TOIMITUKSEN JÄLKEEN - pituus - paino - pään ympärysmitta d. 12 KUUKAUTA TOIMITUKSEN JÄLKEEN - pituus - paino - pään ympärysmitta e. 18 KUUKAUTA TOIMITUKSEN JÄLKEEN - pituus - paino - pään ympärysmitta - Bayley Scales of Infant Development II sertifioidun lääkärin toimesta. Osallistumisaika on noin 1 1/2 vuotta.