Randomizowane badanie kliniczne wczesnego porodu w wytrzewieniu płodu a rutynowa opieka

Wytrzewienie jest wrodzoną wadą rozwojową, w której narządy jamy brzusznej wystają przez ubytek ściany jamy brzusznej, co prowadzi do znacznej zachorowalności i śmiertelności w okresie niemowlęcym. W przeciwieństwie do drugiej klasy wrodzonych wad ściany jamy brzusznej, przepukliny pępkowej, nie ma związku gastroschisis z aneuploidią i nie ma kohort rodzinnych ani wskaźników dziedziczności, które sugerowałyby genetyczną etiologię gastroschisis. Chociaż wiele badań populacyjnych i kohortowych wykazało wpływ różnych czynników środowiskowych i matczynych na patogenezę wytrzewienia (np. młody wiek, palenie tytoniu), przyczyny i mechanizmy tego stanu pozostają stosunkowo niejasne.

Przepuklina jelita często gromadzi włóknistą powłokę, prawdopodobnie z powodu stanu zapalnego wywołanego przez płyn owodniowy. Zwykle istnieje 25% lub większe ryzyko wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu z wytrzewieniem. Chociaż długoterminowe przeżycie w stanie nienaruszonym jest doskonałe (przekraczające 95%), związana z nim zachorowalność jest znacząca, w tym powikłania żołądkowo-jelitowe, takie jak zwężenie, zrosty i skręt. Ponadto znany jest związek między wytrzewieniem płodu a późnym wewnątrzmacicznym zgonem płodu (IUFD). Uważa się, że późna ciąża IUFD jest wynikiem ostrego skrętu jelita cienkiego i wynikającej z tego martwicy jelita i śmierci.

Jednak do niedawna nie było wskazań do wczesnego porodu; obecnie istnieje coraz więcej dowodów potwierdzających poród we wcześniejszym wieku ciążowym. Potwierdza to dominująca hipoteza, że ​​wczesny poród zapobiega dalszemu uszkodzeniu jelita cienkiego przez płyn owodniowy. Jednak hipotezy te nie zostały jeszcze zbadane w dobrze zaprojektowanym, odpowiednio zasilanym, randomizowanym badaniu klinicznym. W związku z tym naszym głównym celem jest przetestowanie hipotezy, że wczesny poród planowy ochroni jelito płodowe przed szkodliwymi czynnikami wewnątrzmacicznymi w późnym okresie ciąży. Naszym drugorzędnym celem jest wprowadzenie standardowego protokołu postępowania diagnostycznego, przedporodowego i poporodowego u niemowląt z wytrzewieniem.

Do tej pory w czterech badaniach podjęto próbę oceny wpływu czasu porodu na wyniki noworodków. W retrospektywnym przeglądzie 57 przypadków Huang nie był w stanie wykazać związku między wcześniejszym porodem a krótszym czasem do naprawy chirurgicznej lub karmienia doustnego. Logge i współpracownicy przeprowadzili randomizowaną, kontrolowaną próbę porodu w 36 tygodniu (wczesny) w porównaniu z oczekiwaniem na poród spontaniczny (później). Chociaż badanie wykazało tendencję do lepszych wyników we wcześniejszej grupie, było ono niewystarczające, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że średni wiek ciążowy dla porodu w grupach wczesnych i późniejszych różnił się tylko o tydzień i wynosił odpowiednio 35,8 i 36,7 tygodnia. W niedawnym raporcie Serry, 13 pacjentów urodziło się planowo w 34 tygodniu i porównano je z historycznymi kontrolami. Grupa z wczesnym porodem wykazała krótszy czas do karmienia doustnego i zamknięcia, wraz z mniejszą liczbą ostrych i późnych powikłań. Potwierdziło to podobne ustalenia Peiro, gdzie 6 pacjentek urodziło się w 34 tygodniu. W tym ostatnim morfologia jelita nie wykazała oznak zapalenia ani zgrubienia, co było jednakowo widoczne u tych, które urodziły się w terminie.

Jak wspomniano wcześniej, hipoteza poprawy korzyści z wczesnego porodu nie została jeszcze zbadana w dobrze zaprojektowanym, randomizowanym badaniu klinicznym o odpowiedniej mocy. Wstępne dane podkreślają potrzebę 1) randomizowanego, kontrolowanego badania z odpowiednią mocą, 2) jasno określonych obiektywnych miar wyników oraz 3) ustandaryzowanego protokołu zarządzania opartego na dowodach w celu próby i kontroli różnych praktyk stosowanych przez położników i chirurgów dziecięcych, co niewątpliwie może mieć wpływ wyniki.

Wytrzewienie płodu jest zwykle diagnozowane po 14 tygodniach ciąży za pomocą ultradźwięków. Pacjentki zostaną zidentyfikowane po skierowaniu na oddział USG dla kobiet w Pawilonie Dziecięcym w Teksasie, Centrum Płodu Dziecięcego w Teksasie lub oddział USG Szpitala Ben Taub. Populacja badana będzie składać się z pacjentów z praktyki badacza lub współbadaczy.

Do pacjenta podchodzi kierownik lub współbadacze. Świadoma zgoda zostanie uzyskana przed wykonaniem jakichkolwiek procedur związanych z badaniem. Zagrożenia, korzyści i alternatywy dla udziału w badaniu zostaną omówione w całości i udzielone zostaną odpowiedzi na wszystkie pytania.

Standardowa opieka obejmuje obecnie poród w 38-39 tygodniu ciąży z cięciem cesarskim zarezerwowanym ze wskazań położniczych. Opieka w ramach tego protokołu badawczego będzie obejmować standardową opiekę (jak wspomniano powyżej) dla grupy „późnej” oraz poród w 34 tygodniu (opieka badawcza) dla grupy „wczesnej”. W przeciwnym razie pozostała część opieki nie będzie się różnić niezależnie od ramienia alokacji.

Procedura będzie następująca:

1. Wszystkie pacjentki z podejrzeniem wytrzewienia płodu zostaną poddane kompleksowemu badaniu ultrasonograficznemu w celu potwierdzenia rozpoznania. W przypadku potwierdzenia, w ramach rutynowej opieki klinicznej, pacjentka zostanie skierowana na konsultację z zakresu medycyny matczyno-płodowej. Po wizycie pacjent zostanie poinformowany o udziale w tym badaniu.
2. Jeśli pacjentka wyrazi zgodę na udział i spełni wszystkie kryteria włączenia, zostanie włączona do badania i przydzielona do ramienia z „wczesnym” lub „późnym” porodem. Po wyrażeniu świadomej zgody, pacjent zostanie przydzielony do ramienia badania za pomocą ukrytej koperty, która zostanie utworzona przed rozpoczęciem badania przy użyciu schematu randomizacji przygotowanego przed rozpoczęciem badania przez nieuczestniczącego w nim statystyka.
3. Opieka przedporodowa będzie podobna dla obu grup, z wyjątkiem czasu porodu. Obejmuje to ultrasonograficzną ocenę wzrostu płodu co 3 tygodnie i cotygodniowy profil biofizyczny płodu (przedporodowe badanie dobrostanu płodu) począwszy od 32 tygodnia.
4. Wczesna grupa zostanie poddana indukcji porodu w 34. tygodniu z cięciem cesarskim zarezerwowanym dla wskazań położniczych z dwoma wstrzyknięciami celestone (12 mg/kg) przed indukcją.
5. Późna grupa zostanie poddana indukcji porodu w 38-39 tygodniu z cięciem cesarskim zarezerwowanym dla wskazań położniczych.

6. Badanie zostanie przeprowadzone w sposób zgodny z zamiarem leczenia. Jeśli chodzi o postępowanie poporodowe z noworodkiem, noworodek zostanie oceniony przez neonatologa i chirurga dziecięcego bezpośrednio po urodzeniu. Wszystkie noworodki, niezależnie od grupy alokacji, zostaną objęte rutynową opieką, w tym intubacją i rozpoczęciem całkowitego żywienia pozajelitowego natychmiast po urodzeniu.

   Jeśli chodzi o opiekę żywieniową, wszystkie noworodki będą leczone zgodnie z protokołem żywienia noworodków intensywnej opieki (NICU) Szpitala Dziecięcego w Teksasie, który obejmuje wyłącznie mleko matki. Dotyczy to również Szpitala Ogólnego im. Ben Tauba. Całkowite żywienie pozajelitowe (TPN) będzie kontynuowane, dopóki całkowite spożycie doustne nie przekroczy 100 ml/kg/dzień.

7. Dwie łyżeczki (10 ml) krwi matki zostaną pobrane i będą odpowiednio przechowywane.

Jeśli chodzi o opiekę chirurgiczną, noworodki będą podzielone na proste wytrzewienie lub skomplikowane wytrzewienie. Ta ostatnia będzie się składać z przypadków powikłanych perforacją lub atrezją jelit.

1. We wszystkich przypadkach wytrzewienia prostego, gdzie natychmiastowe zamknięcie nie jest możliwe, zostaną umieszczone w silosie z zamknięciem w ciągu 4 dni (dzień życia 5).
2. W przypadkach powikłanych z atrezją jelit zamknięcie silosu zostanie przeprowadzone w ciągu 4 dni (dzień życia 5), ​​a noworodki zostaną przewiezione z powrotem na salę operacyjną w 6 tygodniu życia w celu resekcji.
3. W przypadkach skomplikowanych z perforacją noworodki będą od razu kierowane na salę operacyjną w celu wykonania stomii i/lub podwiązania jelita z zamknięciem.

Badanie obejmie następujące elementy dotyczące noworodków i dzieci: 1. We wszystkich przypadkach dane noworodków będą gromadzone podczas pierwszego pobytu po porodzie. Obejmuje to następujące zmienne: a. PIERWSZY POBYT PO PORODZIE - długość przy urodzeniu i wypisie - masa ciała przy urodzeniu i wypisie - obwód głowy przy porodzie i wypisie - dane dotyczące żywienia dojelitowego i żywienia pozajelitowego podczas przyjęcia - laboratoria związane z żywieniem - wyniki APGAR - leki - lasix, chlorotiazyd, dopamina, hydrokortyzon i deksametazon - stany chorobowe, takie jak martwicze zapalenie jelit, przetrwały przewód tętniczy, samoistna perforacja jelita, krwotok dokomorowy, posocznica i przewlekła choroba płuc b. 1 MIESIĄC PO DOSTAWIE - długość - waga - obwód głowy - informacje demograficzne, socjoekonomiczne i żywieniowe c. 6 MIESIĘCY PO DOSTAWIE - długość - waga - obwód głowy d. 12 MIESIĘCY PO DOSTAWIE - długość - waga - obwód głowy e. 18 MIESIĘCY PO PORODZIE - długość - waga - obwód głowy - Bayley Scales of Infant Development II przez certyfikowanego lekarza Uczestnictwo w badaniu będzie trwało około 1,5 roku.