Randomisert klinisk utprøving av tidlig levering ved føtal gastroschisis vs. rutinemessig omsorg

Gastroschisis er en medfødt misdannelse der abdominale organer stikker ut gjennom en bukveggdefekt, noe som fører til betydelig sykelighet og dødelighet i spedbarnsalderen. I motsetning til den andre klassen av medfødte bukveggsdefekter, omphalocele, er det ingen assosiasjon av gastroschisis med aneuploidi, og det er ingen familiære kohorter eller arvelighetsindekser som antyder genetisk etiologi til gastroschisis. Selv om flere populasjons- og kohortbaserte studier har implisert ulike miljø- og morsfaktorer i patogenesen av gastroschisis (f. ung alder, røyking), er årsakene og mekanismene til denne tilstanden fortsatt relativt uklare.

Den hernierte tarmen akkumulerer ofte et fibrinøst dekke, muligens på grunn av betennelse indusert av fostervannet. Det er vanligvis 25 % eller større risiko for intrauterin vekstbegrensning med gastroschisis. Selv om langsiktig intakt overlevelse er utmerket (over 95%), er den assosierte sykeligheten betydelig, inkludert gastrointestinale komplikasjoner som striktur, adhesjoner og volvulus. Videre er det en kjent assosiasjon mellom føtal gastroschisis og sen svangerskap intra-uterin fosterdød (IUFD). Sen svangerskap IUFD antas å skyldes akutt volvulus i tynntarmen og resulterende tarmnekrose og død.

Inntil nylig var det imidlertid ingen indikasjoner for tidlig levering; nå er det økende bevis som støtter fødsel ved en tidligere svangerskapsalder. Dette støttes med den rådende hypotesen om at tidlig fødsel forhindrer ytterligere fornærmelse fra fostervannet til tynntarmen. Imidlertid har disse hypotesene ennå ikke blitt undersøkt i en godt designet, tilstrekkelig drevet, randomisert klinisk studie. Følgelig er det vårt primære mål å teste hypotesen om at elektiv tidlig fødsel vil beskytte fosterets tarm mot de skadelige intrauterine faktorene sent i svangerskapet. Vårt sekundære mål er å introdusere en standardisert protokoll for diagnostisk, antepartum og postnatal kirurgisk behandling av spedbarn med gastroschisis.

Til dags dato har fire studier forsøkt å evaluere effekten av leveringstidspunkt på neonatale utfall. I en retrospektiv gjennomgang av 57 tilfeller klarte ikke Huang å påvise en sammenheng mellom tidligere fødsel og kortere tid til kirurgisk reparasjon eller oral mat. Logge og medarbeidere utførte en randomisert kontrollert studie med levering ved 36 uker (tidlig) versus å vente på spontan fødsel (senere). Selv om studien viste en trend mot forbedrede resultater i den tidligere gruppen, var den understyrket, spesielt med tanke på at gjennomsnittlig svangerskapsalder for fødsel i de tidlige kontra senere grupper var forskjellig med bare en uke og var henholdsvis 35,8 og 36,7 uker. I en fersk rapport fra Serra ble 13 pasienter levert elektivt etter 34 uker og sammenlignet med historiske kontroller. Den tidlige fødselsgruppen viste kortere tid til oral mating og lukking, sammen med reduserte akutte og sene komplikasjoner. Dette bekreftet lignende funn fra Peiro hvor 6 pasienter ble født etter 34 uker. I sistnevnte viste morfologien til tarmen ingen tegn på betennelse eller fortykkelse, noe som ble sett jevnt hos de som ble født ved termin.

Som nevnt tidligere har hypotesen om forbedret nytte av tidlig fødsel ennå ikke blitt undersøkt i en godt designet, tilstrekkelig drevet, randomisert klinisk studie. De foreløpige dataene understreker behovet for 1) en tilstrekkelig drevet randomisert kontrollert studie, 2) klart definerte objektive utfallsmål, og 3) en standardisert evidensbasert behandlingsprotokoll for å forsøke og kontrollere varierende praksis fra fødselsleger og barnekirurger, noe som utvilsomt kan påvirke resultatene.

Fosterets gastroschisis diagnostiseres vanligvis etter 14 ukers svangerskap via ultralyd. Forsøkspersonene vil bli identifisert etter henvisning til Texas Children's Pavilion for Women Ultrasound-enhet, Texas Children's Fetal Center eller Ben Taub Hospitals ultralydenhet. Fagpopulasjonen vil bestå av pasienter fra utreder- eller medutredernes praksis.

Pasienten vil bli kontaktet av rektor eller medetterforskere. Informert samtykke vil bli innhentet før noen studierelaterte prosedyrer utføres. Risikoer, fordeler og alternativer til studiedeltakelse vil bli diskutert i sin helhet og alle spørsmål besvart.

Standard behandling inkluderer for tiden fødsel ved 38-39 uker med keisersnitt forbeholdt obstetriske indikasjoner. Behandlingen under denne forskningsprotokollen vil inkludere standardbehandling (som nevnt ovenfor) for "sen"-gruppen, versus levering ved 34 uker (forskningsomsorg) for "tidlig"-gruppen. Ellers vil ikke resten av omsorgen avvike uavhengig av tildelingsarm.

Prosedyren vil være som følger:

1. Alle pasienter med mistanke om diagnosen føtal gastroschisis vil gjennomgå en omfattende ultralydundersøkelse for å bekrefte diagnosen. Hvis bekreftet, som en del av rutinemessig klinisk behandling, vil pasienten gjennomgå en mor-føtal medisinkonsultasjon. Etter besøket vil pasienten bli kontaktet angående deltakelse i denne utprøvingen.
2. Hvis pasienten godtar å delta og oppfyller alle inklusjonskriterier, vil pasienten bli registrert i studien og tilordnet "tidlig" eller "sen" leveringsarm. Etter informert samtykke vil pasienten bli tildelt en studiearm ved hjelp av en skjult konvolutt, som vil bli opprettet før starten av studien ved hjelp av et randomiseringsskjema – utarbeidet før studiestart av ikke-deltakende statistiker.
3. Pleie før fødsel vil være lik for begge gruppene, bortsett fra tidspunktet for fødselen. Dette vil inkludere ultralyd føtal vekst evaluering hver 3. uke og en ukentlig føtal biofysisk profil (prenatal føtal velvære testing) som starter ved 32 uker.
4. Den tidlige gruppen vil gjennomgå induksjon av fødsel ved 34 uker med keisersnitt forbeholdt obstetriske indikasjoner med to injeksjoner av celestone (12 mg/kg) før induksjon.
5. Den sene gruppen vil gjennomgå induksjon av fødsel ved 38-39 uker med keisersnitt forbeholdt obstetriske indikasjoner.

6. Rettssaken vil bli gjennomført i en intent-to-treat-måte. Når det gjelder postnatal behandling av det nyfødte barnet, vil det nyfødte barnet bli evaluert av en neonatolog og barnekirurg umiddelbart etter fødselen. Alle nyfødte, uavhengig av allokeringsarm, vil gjennomgå rutinemessig behandling inkludert intubasjon og initiering av total parenteral ernæring umiddelbart etter fødselen.

   Med hensyn til ernæringspleie vil alle nyfødte behandles i henhold til Texas Children's Hospitals fôringsprotokoll for neonatal intensiv omsorg (NICU), som består av eksklusiv morsmelk. Dette gjelder også ved Ben Taub General Hospital. Total parenteral ernæring (TPN) vil fortsette til det totale orale inntaket overstiger 100 ml/kg/dag.

7. To teskjeer (10 ml) morsblod samles inn og oppbevares på riktig måte.

Med hensyn til kirurgisk behandling vil de nyfødte grupperes som enkel gastroschisis eller komplisert gastroschisis. Sistnevnte vil bestå av tilfeller komplisert av perforering eller intestinal atresi.

1. I alle tilfeller av enkel gastroschisis, hvor umiddelbar stenging ikke er mulig, vil de bli plassert i silo med stenging innen 4 dager (levedag 5).
2. Ved kompliserte tilfeller med intestinal atresi vil det foretas en silolukking innen 4 dager (levedag 5), og de nyfødte returneres til operasjonsstuen ved 6 leveuker for reseksjon.
3. Ved kompliserte tilfeller med perforering vil de nyfødte umiddelbart bli tatt til operasjonsstuen for stomi og/eller tarmligering med lukking.

Studien vil inkludere følgende neonatale og pediatriske komponenter: 1. I alle tilfeller vil neonatale data samles inn under det første oppholdet etter fødsel. Dette vil inkludere følgende variabler: a. INNLEDENDE OPPHOLD ETTER FØDSEL - lengde ved fødsel og utskrivning - vekt ved fødsel og utskrivning - hodeomkrets ved fødsel og utskrivning, - enteral fôringsdata og parenteral ernæring gjennom innleggelsen - ernæringsrelaterte laboratorier - APGAR-score - medisiner - lasix, klortiazid, dopamin, hydrokortison og deksametason - sykeligheter som nekrotiserende enterokolitt, patent ductus arteriosus, spontan intestinal perforering, intraventrikulær blødning, sepsis og kronisk lungesykdom b. 1 MÅNED ETTER LEVERING - lengde - vekt - hodeomkrets - demografisk, sosioøkonomisk og ernæringsmessig informasjon c. 6 MÅNEDER ETTER LEVERING - lengde - vekt - hodeomkrets d. 12 MÅNEDER ETTER LEVERING - lengde - vekt - hodeomkrets e. 18 MÅNEDER ETTER LEVERING - lengde - vekt - hodeomkrets - Bayley Scales of Infant Development II av en sertifisert praktiserende lege. Emnet vil delta i ca. 1 1/2 år.