Ensayo clínico aleatorizado de parto temprano en gastrosquisis fetal versus atención de rutina

La gastrosquisis es una malformación congénita en la que los órganos abdominales sobresalen a través de un defecto de la pared abdominal, lo que provoca una morbilidad y mortalidad considerables durante la infancia. A diferencia de la segunda clase de defectos congénitos de la pared abdominal, el onfalocele, no hay asociación de gastrosquisis con aneuploidía y no hay cohortes familiares ni índices de heredabilidad que sugieran una etiología genética de la gastrosquisis. Aunque múltiples estudios basados ​​en poblaciones y cohortes han implicado varios factores ambientales y maternos en la patogenia de la gastrosquisis (p. edad joven, tabaquismo), las causas y los mecanismos de esta afección siguen siendo poco claros.

El intestino herniado a menudo acumula una cubierta fibrinosa posiblemente debido a la inflamación inducida por el líquido amniótico. Por lo general, existe un 25% o más de riesgo de restricción del crecimiento intrauterino con gastrosquisis. Aunque la supervivencia intacta a largo plazo es excelente (supera el 95 %), la morbilidad asociada es significativa, incluidas las complicaciones gastrointestinales como estenosis, adherencias y vólvulo. Además, existe una asociación conocida entre la gastrosquisis fetal y la muerte fetal intrauterina gestacional tardía (IUFD). Se cree que la DIU de gestación tardía es el resultado de un vólvulo agudo del intestino delgado y la necrosis intestinal resultante y la muerte.

Sin embargo, hasta hace poco no había indicaciones de parto prematuro; ahora hay evidencia creciente que respalda el parto a una edad gestacional más temprana. Esto está respaldado por la hipótesis prevaleciente de que el parto temprano evita una mayor agresión del líquido amniótico al intestino delgado. Sin embargo, estas hipótesis aún no se han examinado en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado y con el poder estadístico adecuado. En consecuencia, nuestro objetivo principal es probar la hipótesis de que el parto temprano electivo protegerá el intestino fetal de los factores intrauterinos nocivos al final del embarazo. Nuestro objetivo secundario es introducir un protocolo estandarizado para el manejo quirúrgico diagnóstico, anteparto y posnatal de los lactantes con gastrosquisis.

Hasta la fecha, cuatro estudios han intentado evaluar el efecto del momento del parto en los resultados neonatales. En una revisión retrospectiva de 57 casos, Huang no pudo demostrar una asociación entre un parto más temprano y un tiempo más corto para la reparación quirúrgica o la alimentación oral. Logge y sus colegas realizaron un ensayo controlado aleatorizado de parto a las 36 semanas (antes) versus trabajo de parto espontáneo en espera (más tarde). Aunque el estudio demostró una tendencia hacia mejores resultados en el grupo anterior, no tuvo suficiente poder estadístico, especialmente considerando que la edad gestacional media para el parto en los grupos temprano versus tardío difería solo en una semana y era de 35,8 y 36,7 semanas, respectivamente. En un informe reciente de Serra, 13 pacientes tuvieron parto electivo a las 34 semanas y se compararon con controles históricos. El grupo de parto temprano demostró un tiempo más corto para la alimentación oral y el cierre, junto con una disminución de las complicaciones agudas y tardías. Esto corroboró hallazgos similares de Peiro, donde 6 pacientes nacieron a las 34 semanas. En este último, la morfología del intestino no mostró evidencia de inflamación o engrosamiento, lo que se observó uniformemente en los nacidos a término.

Como se mencionó anteriormente, la hipótesis de un mayor beneficio del parto temprano aún no se ha examinado en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado y con el poder estadístico adecuado. Los datos preliminares subrayan la necesidad de 1) un ensayo controlado aleatorizado con un poder estadístico adecuado, 2) medidas de resultado objetivas claramente definidas y 3) un protocolo de manejo estandarizado basado en evidencia para intentar y controlar diversas prácticas por parte de obstetras y cirujanos pediátricos, lo que sin duda puede afectar los resultados.

La gastrosquisis fetal generalmente se diagnostica después de las 14 semanas de gestación mediante ultrasonido. Los sujetos se identificarán después de que se haya realizado la remisión a la unidad de ultrasonido del Texas Children's Pavilion for Women, el Texas Children's Fetal Center o la unidad de ultrasonido del Ben Taub Hospital. La población de sujetos consistirá en pacientes de la práctica del investigador o co-investigadores.

El paciente será abordado por el investigador principal o co-investigadores. Se obtendrá el consentimiento informado antes de realizar cualquier procedimiento relacionado con el estudio. Los riesgos, beneficios y alternativas a la participación en el estudio se discutirán en su totalidad y se responderán todas las preguntas.

La atención estándar actualmente incluye el parto a las 38-39 semanas con cesárea reservada para indicaciones obstétricas. La atención bajo este protocolo de investigación incluirá atención estándar (como se mencionó anteriormente) para el grupo "tardío", versus parto a las 34 semanas (atención de investigación) para el grupo "temprano". De lo contrario, el resto de la atención no diferirá independientemente del brazo de asignación.

El procedimiento será el siguiente:

1. Todos los pacientes con un diagnóstico de sospecha de gastrosquisis fetal se someterán a un examen de ultrasonido completo para confirmar el diagnóstico. Si se confirma, como parte de la atención clínica de rutina, la paciente se someterá a una consulta de Medicina Materno- Fetal. Después de la visita, se abordará al paciente con respecto a la participación en este ensayo.
2. Si el paciente acepta participar y cumple con todos los criterios de inclusión, se inscribirá en el estudio y se asignará al brazo de parto "temprano" o "tardío". Después del consentimiento informado, se asignará al paciente a un grupo de estudio utilizando un sobre oculto, que se creará antes del inicio del estudio mediante un esquema de aleatorización, preparado antes del inicio del estudio por un estadístico no participante.
3. La atención previa al parto será similar para ambos grupos excepto por el momento del parto. Esto incluirá evaluaciones de crecimiento fetal por ultrasonido cada 3 semanas y un perfil biofísico fetal semanal (prueba de bienestar fetal prenatal) a partir de las 32 semanas.
4. El grupo temprano se someterá a la inducción del trabajo de parto a las 34 semanas con cesárea reservada para indicaciones obstétricas con dos inyecciones de celestone (12 mg/kg) antes de la inducción.
5. El grupo tardío se someterá a la inducción del trabajo de parto a las 38-39 semanas con cesárea reservada para indicaciones obstétricas.

6. El ensayo se llevará a cabo por intención de tratar. Con respecto al manejo posnatal del recién nacido, el recién nacido será evaluado por un neonatólogo y un cirujano pediátrico inmediatamente después del nacimiento. Todos los recién nacidos, independientemente del brazo de asignación, se someterán a atención de rutina, incluida la intubación y el inicio de la nutrición parenteral total inmediatamente después del nacimiento.

   Con respecto a la atención nutricional, todos los recién nacidos serán tratados según el protocolo de alimentación de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del Texas Children's Hospital, que consiste exclusivamente en leche humana. Esto también es aplicable en el Hospital General Ben Taub. La Nutrición Parenteral Total (NPT) se continuará hasta que la ingesta oral total supere los 100 ml/kg/día.

7. Se recolectarán dos cucharaditas (10 ml) de sangre materna y se almacenarán adecuadamente.

Con respecto a la atención quirúrgica, los neonatos se agruparán en gastrosquisis simple o gastrosquisis complicada. Estos últimos consistirán en casos complicados por perforación o atresia intestinal.

1. En todos los casos de gastrosquisis simple, en los que no sea posible el cierre inmediato, se colocarán en silo con cierre a los 4 días (día de vida 5).
2. En casos complicados con atresia intestinal, se realizará cierre de silo a los 4 días (día de vida 5), ​​y los neonatos serán devueltos a quirófano a las 6 semanas de vida para su resección.
3. En casos complicados con perforación, los neonatos serán llevados inmediatamente a quirófano para ostomía y/o ligadura intestinal con cierre.

El estudio incluirá los siguientes componentes neonatales y pediátricos: 1. En todos los casos, los datos neonatales se recogerán durante la estancia inicial posparto. Esto incluirá las siguientes variables: a. ESTADÍA INICIAL DESPUÉS DEL PARTO - longitud al nacer y al alta - peso al nacer y al alta - perímetro cefálico al nacer y al alta - datos de alimentación enteral y nutrición parenteral durante el ingreso - laboratorios relacionados con la nutrición - puntajes APGAR - medicamentos: lasix, clorotiazida, dopamina, hidrocortisona y dexametasona - morbilidades tales como enterocolitis necrosante, conducto arterioso permeable, perforación intestinal espontánea, hemorragia intraventricular, sepsis y enfermedad pulmonar crónica b. 1 MES POSTERIOR AL PARTO - longitud - peso - perímetro cefálico - información demográfica, socioeconómica y nutricional c. 6 MESES DESPUÉS DEL PARTO - longitud - peso - circunferencia de la cabeza d. 12 MESES DESPUÉS DEL PARTO - longitud - peso - circunferencia de la cabeza e. 18 MESES DESPUÉS DEL PARTO - longitud - peso - circunferencia de la cabeza - las Escalas Bayley de Desarrollo Infantil II por un médico certificado La participación del sujeto será de aproximadamente 1 1/2 años.