태아 위벽파열증의 조기 분만 대 일상적 관리의 무작위 임상 시험

위파열증은 복부 장기가 복벽 결함을 통해 돌출되어 유아기에 상당한 이환율과 사망률을 초래하는 선천성 기형입니다. 선천성 복벽 결손의 두 번째 부류인 배꼽류와는 대조적으로 위벽파열증과 이배수체의 연관성이 없으며 위벽파열증의 유전적 병인을 시사하는 가족 코호트나 유전성 지수도 없습니다. 다수의 인구 및 코호트 기반 연구가 위벽파열의 발병기전에서 다양한 환경 및 산모 요인을 연루시켰지만(예: 젊은 나이, 흡연), 이 상태의 원인과 메커니즘은 비교적 불분명합니다.

탈장된 장은 종종 양수에 의해 유도된 염증으로 인해 섬유소 덮개를 축적합니다. 일반적으로 위파열증으로 인한 자궁 내 성장 제한의 위험이 25% 이상입니다. 장기 온전한 생존율은 우수하지만(95% 초과), 협착, 유착 및 염전과 같은 위장관 합병증을 포함하여 관련 이환율이 중요합니다. 또한, 태아 위벽파열과 후기 임신성 자궁내 태아 사망(IUFD) 사이에는 알려진 연관성이 있습니다. 후기 임신 IUFD는 소장의 급성 염전 및 결과적인 장 괴사 및 사망으로 인해 발생하는 것으로 생각됩니다.

그러나 최근까지 조기 출산에 대한 징후는 없었습니다. 이제 임신 초기에 출산을 뒷받침하는 증거가 늘어나고 있습니다. 이는 조기 분만이 양수에서 소장으로의 추가 손상을 방지한다는 우세한 가설로 뒷받침됩니다. 그러나 이러한 가설은 잘 설계되고 적절하게 검증된 무작위 임상 시험에서 아직 검증되지 않았습니다. 결과적으로 선택적 조기 분만이 임신 후기에 유해한 자궁 내 요인으로부터 태아 장을 보호할 것이라는 가설을 테스트하는 것이 우리의 주요 목표입니다. 우리의 두 번째 목표는 위파열증이 있는 영아의 진단, 산전 및 산후 수술 관리를 위한 표준화된 프로토콜을 도입하는 것입니다.

현재까지 4건의 연구가 신생아 결과에 대한 분만 시기의 영향을 평가하려고 시도했습니다. 57건의 사례에 대한 후향적 검토에서 Huang은 조기 분만과 외과적 치료 또는 경구 수유 시간 단축 사이의 연관성을 입증할 수 없었습니다. Logge와 동료들은 36주 분만(초기)과 자연 분만을 기다리는 분만(나중에)에 대한 무작위 통제 시험을 수행했습니다. 이 연구는 초기 그룹에서 개선된 결과에 대한 경향을 보여주었지만, 특히 초기 그룹과 후기 그룹의 평균 분만 주령이 각각 35.8주와 36.7주로 불과 1주 차이가 난다는 점을 고려할 때 힘이 부족했습니다. Serra의 최근 보고서에서 13명의 환자가 34주에 선택적으로 분만되었고 과거 대조군과 비교되었습니다. 조기 분만 그룹은 급성 및 후기 합병증 감소와 함께 경구 수유 및 폐쇄까지의 시간이 더 짧은 것으로 나타났습니다. 이것은 6명의 환자가 34주에 분만된 Peiro에 의한 유사한 결과를 확증했습니다. 후자의 경우, 장의 형태는 염증이나 비후의 증거를 나타내지 않았으며, 이는 만삭 분만에서 균일하게 나타났습니다.

앞서 언급한 바와 같이 조기 분만의 개선된 이점에 대한 가설은 잘 설계되고 적절하게 검증된 무작위 임상 시험에서 아직 조사되지 않았습니다. 예비 데이터는 1) 적절하게 검증된 무작위 통제 시험, 2) 명확하게 정의된 객관적인 결과 측정, 3) 의심할 여지 없이 영향을 미칠 수 있는 산부인과 의사 및 소아과 의사의 다양한 진료를 시도하고 통제하기 위한 표준화된 증거 기반 관리 프로토콜의 필요성을 강조합니다. 결과.

태아 위벽파열증은 일반적으로 초음파를 통해 임신 14주 이후에 진단됩니다. 주제는 여성 초음파 장치, 텍사스 어린이 태아 센터 또는 Ben Taub 병원의 초음파 장치를 위한 텍사스 어린이 파빌리온에 의뢰된 후 확인됩니다. 피험자 모집단은 조사자 또는 공동 조사자 실습의 환자로 구성됩니다.

교장 또는 공동 조사자가 환자에게 접근합니다. 모든 연구 관련 절차가 완료되기 전에 정보에 입각한 동의를 얻습니다. 연구 참여에 대한 위험, 이점 및 대안에 대해 전체적으로 논의하고 모든 질문에 답변합니다.

현재 표준 진료에는 산과적 적응증을 위한 제왕절개 분만과 함께 38-39주에 분만하는 것이 포함됩니다. 이 연구 프로토콜에 따른 관리에는 "후기" 그룹에 대한 표준 관리(위에서 언급한 바와 같이)와 "초기" 그룹에 대한 34주 분만(연구 관리)이 포함됩니다. 그렇지 않으면 나머지 치료는 할당 암에 관계없이 다르지 않습니다.

절차는 다음과 같습니다.

1. 태아 위벽파열증이 의심되는 모든 환자는 진단을 확인하기 위해 포괄적인 초음파 검사를 받게 됩니다. 확인되면 일상적인 임상 치료의 일환으로 환자는 산모-태아 의학 상담을 받게 됩니다. 방문 후, 환자는 이 실험 참여에 대해 접근할 것입니다.
2. 환자가 참여에 동의하고 모든 포함 기준을 충족하는 경우 환자는 연구에 등록되고 "조기" 또는 "후기" 분만 부문에 배정됩니다. 정보에 입각한 동의 후 환자는 비참여 통계학자가 연구 시작 전에 준비한 무작위 계획을 사용하여 연구 시작 전에 생성되는 은폐된 봉투를 사용하여 연구 부문에 배정됩니다.
3. 산전 관리는 분만 시기를 제외하고 두 그룹 모두 비슷합니다. 여기에는 3주마다 초음파 태아 성장 평가와 32주부터 시작하는 주간 태아 생물물리학적 프로필(산전 태아 건강 검사)이 포함됩니다.
4. 초기 그룹은 34주에 분만을 유도하고 유도 전에 셀레스톤(12mg/kg)을 2회 주사하여 산과적 적응증을 위해 예약된 제왕절개를 시행합니다.
5. 후기 그룹은 38-39주에 분만을 유도하고 산과적 적응증을 위해 예약된 제왕절개를 시행합니다.

6. 시험은 Intent-to-treat 방식으로 진행됩니다. 신생아의 산후관리는 출생 직후 신생아 전문의와 소아외과 전문의의 평가를 받게 됩니다. 할당군에 관계없이 모든 신생아는 출생 직후 삽관 및 전체 비경구 영양 시작을 포함한 일상적인 관리를 받게 됩니다.

   영양 관리와 관련하여 모든 신생아는 독점적인 모유로 구성된 텍사스 어린이 병원의 신생아 집중 치료(NICU) 수유 프로토콜에 따라 관리됩니다. 이는 Ben Taub 종합병원에서도 마찬가지입니다. 총 비경구 영양(TPN)은 총 경구 섭취량이 100ml/kg/일을 초과할 때까지 계속됩니다.

7. 모체 혈액 2티스푼(10mL)을 채취하여 적절하게 보관합니다.

외과적 치료와 관련하여 신생아는 단순 위벽파열 또는 복잡한 위벽파열로 분류됩니다. 후자는 천공 또는 장 폐쇄증으로 인해 복잡한 경우로 구성됩니다.

1. 즉각적인 폐쇄가 불가능한 모든 단순 위파열증의 경우, 4일 이내에 폐쇄된 사일로에 배치됩니다(생존 5일).
2. 장 폐쇄증이 있는 복잡한 경우에는 사일로 폐쇄가 4일(생후 5일) 이내에 이루어지며, 신생아는 절제를 위해 생후 6주에 수술실로 돌아갑니다.
3. 천공이 있는 복잡한 경우에는 신생아를 수술실로 즉시 데려가 장루 및/또는 폐쇄 장 결찰을 실시합니다.

연구에는 다음과 같은 신생아 및 소아 구성 요소가 포함됩니다. 1. 모든 경우에 신생아 데이터는 초기 분만 후 체류 기간 동안 수집됩니다. 여기에는 다음 변수가 포함됩니다. 분만 후 초기 체류 - 출생 및 퇴원 시 길이 - 출생 및 퇴원 시 체중 - 출생 및 퇴원 시 머리 둘레 - 입원 기간 동안 경장 수유 데이터 및 비경구 영양 - 영양 관련 실험실 - APGAR 점수 - 약물 - 라식스, 클로로티아지드, 도파민, 하이드로코르티손 및 덱사메타손 - 괴사성 장염, 동맥관 개존증, 자발적인 장 천공, 심실내 출혈, 패혈증 및 만성 폐 질환과 같은 이환율 b. 배송 후 1개월 - 길이 - 무게 - 머리 둘레 - 인구 통계학적, 사회 경제적 및 영양 정보 c. 배송 후 6개월 - 길이 - 무게 - 머리 둘레 d. 배송 후 12개월 - 길이 - 무게 - 머리 둘레 e. 배송 후 18개월 - 길이 - 무게 - 머리 둘레 - 인증된 실무자가 Bayley 유아 발달 II의 척도 대상 참여는 약 1년 1/2년이 될 것입니다.