重度の精神疾患を伴う精神病性障害の統合ケア (ACCESS-II)

この試験は、ハンブルグ大学医療センター ハンブルク エッペンドルフ (UKE) の精神医学および心理療法部門の精神病センターで実施され、約 300,000 人の居住者の集水域内のすべての成人精神病患者を治療する責任があります。

IC モデルは、大学病院 (UKE) の精神病センター、UKE 流域地域の私立精神科医、およびその他の外来施設のネットワークに実装されました。 そのため、次の医療構造はモデルの一部であり、必要に応じて各患者とその家族が使用できます。

• 精神病性障害のためのデイクリニックが併設された専門の入院ユニット。
• 部門の急性入院ユニット;
• 専門の精神病外来センターは、統合失調症スペクトラムおよび双極性外来チームに分かれており、さまざまな診断固有のエビデンスに基づく個人およびグループ療法、低敷居での一日の構造 (料理、スポーツ、アート グループなど) を促進するオファー、小児および青年および成人の精神医学の専門家によるモバイル早期発見チームによる早期発見および介入サービス、ピアツーピアおよび親戚間カウンセリング、親戚グループなどの可能性。
• アサーティブ コミュニティ トリートメント アソシエーションのガイドラインとダートマス アサーティブ コミュニティ トリートメント スケール (DACTS) に従って基本的に実施された学際的なアサーティブ コミュニティ トリートメント (ACT) チーム。 ただし、従来の ACT モデルと比較すると、2 つの重要な違いがあります。(1) 従来の ACT モデルは、基礎となる診断とは無関係に SPMI 患者に責任を負いますが、現在のモデルは精神病性障害の患者にのみ焦点を当てています。 (2) ACT チームの忠実度は、高度な教育を受けた精神病の専門家のチームを構成することによってさらに増加し​​ました (つまり、 コンサルタント精神科医、精神科医、心理学者、看護師、ソーシャルワーカー）。 ACT チームのメンバーは、薬物療法、認知行動 (CBT)、動的、および/または家族心理療法の診断固有のトレーニングを受けました。
• 小児精神科、青年精神科、成人精神科が管理する、15 歳から 29 歳の範囲の初回エピソード精神病患者のための専門デイクリニック。
• 外来およびデイクリニック治療施設を備えた就労支援外来センター。
• 20 人の民間精神科医が IC モデルの治療ネットワークに参加しています (彼らの義務と責任は以下に説明されています)。
• ネットワークのその他の参加者は、精神科看護サービス、専門の住宅支援サービス、および専門の精神病生活ユニットです。

このネットワーク内では、個々の患者とその家族に対する主な責任は、必要性と好みに応じて、ACT チームの特定の 2 人のメンバーに割り当てられます。そのうちの 1 人は、薬物療法を担当する精神科医でなければなりません。 ただし、薬物療法が安定し、アドヒアランスが保証されている場合は、民間の精神科医がこの責任を引き継ぐことができます。 この場合、民間の精神科医との特定の IC 契約には、いくつかの品質保証ガイドラインが含まれています。

簡単に言えば、フルタイムで雇用されている 1 人の ACT チーム メンバーのスタッフ/クライアントのケース数の比率は 1:15-25 です。 いずれにせよ、ネットワークの最初の責任は、精神病性障害、併存する精神医学的および身体的障害、トラウマ的な出来事、以前のサービスへの関与と服薬遵守、社会問題などの幅広い評価です。患者、親戚、その他の介護者とともに発展します。 患者が入院中に IC を開始した場合、入院ケアから外来ケアへの移行が組織化されます。 参加者、親戚、その他の介護者には 2 つの電話番号が割り当てられます。営業時間内 (月曜から金曜の午前 8 時から午後 6 時まで) のすべての連絡先は ACT セラピストの 1 人で、営業時間外のすべての緊急事態または質問には 24 時間対応の危機対応番号です。 主要なACT/民間精神科医サブチームは、ケアの「オープンエンド」の継続性を促進し、治療と社会的支援（ケース管理）を調整し、サービスの関与と服薬遵守を促進および確実にする、高頻度の対面治療の接触に責任を負います。可能な限り早い時点で集中的なニーズに適応した個別の心理療法を提供します。 危機介入はいつでも提供され、常に 2 人の ACT メンバーによって行われ、そのうちの 1 人は主要な ACT セラピストです。 他のニーズに合わせた診断固有の証拠に基づく介入へのアクセスは、専門の精神病外来センターまたはワークサポートセンター内で組織されています。 心理教育グループ、ソーシャル スキル トレーニング、メタ認知トレーニング、双極性心理療法グループなど。さらに、外来センターのすべての低しきい値介入はいつでも使用できます。 これにより、外来患者の状態にありながら、デイクリニックと同等のプログラムを編成できます。 これらの患者の多くは、サービスの離脱や服薬不遵守のリスクがあるため、集水域外のすべての入院を含め、厳格な「ドロップアウト禁止」方針が実施されています。

マネージド ケア 簡単に言うと、UKE は IC モデルのマネージド ケア組織であり、完全な財政的責任を負います。 UKE は、入院患者、デイクリニック、および外来患者の治療を含む、個々の患者の実際の直接医療費に基づいて計算された、患者 1 人あたりの年間料金を受け取ります。 この割合の 20% 以上は、「病院を飛び回る」ことと、緊急治療室を何度も訪れることが原因です。 1 年以内に計算された患者 1 人あたりの年間料金には、(1) すべての入院日、(2) すべてのデイクリニック、(3) ACT チームによるすべての介入、(4) 専門精神病外来センターでのすべての介入、 (5) 民間の精神科医によるすべての介入 (彼らは、患者 1 人あたりの年率全体から年間 4 倍の財政を受け取ります)、(6) すべての心理療法的介入、(7) 結果の質を保証するためのすべての評価、 (8) すべてのマネージドケア施設。 2 つの具体的な取り決めがあります。(1) IC モデルは、入院の初日から経済的に開始されます。 この取り決めは、新しい IC モデルへの迅速な参入をサポートし、健康保険の財務リスクを軽減します。 (2) モデル内の特定のガイドラインの 1 つは、ホッピング ホスピタルを停止することです。 このガイドラインを促進するために、UKE は、4 日目以降、ネットワーク外の病院に入院するたびに、患者 1 人あたりの年間料金を支払う必要があります。

評価および測定 評価は、ベースライン、および 6 週間、3、6、12、18、24、30、36、42、および 48 か月のフォローアップで実施されます。 ベースラインでは、次の変数が評価されました: 1) DSM-IV 軸 I 障害 (SCID-I) の構造化臨床面接による精神病性障害および併存する AXIS I 障害の診断。 共存する AXIS II 障害の臨床的証拠の場合、DSM-IV パーソナリティ障害の SCID-II インタビューが適用されました 40。 2) 年齢、性別、婚姻状況、学校教育年数、修了した専門教育、入社時の雇用/職業、自立生活能力、トラウマ的出来事を含む人口統計学的および疾患の特徴は、早期精神病ファイル質問票 (EPFQ) のドイツ語版で評価されました。 、精神疾患の家族歴、以前の自殺未遂、不本意な入院を含む以前の入院、病気と法医学的歴史への洞察。 未治療の前駆症状、精神病（DUP）および未治療の病気（DUI）の期間は、DUPスケールで評価されます）。 服薬不遵守は、ロビンソンらに従って定義されました。 1週間以上服薬しない場合。 この定義が選択されたのは、投薬を 1 週間中止することは、薬理学的治療の受け入れに問題があることを明確に示しているためです (服用を忘れるだけではありません)。

構造化された評価に続くベースラインおよびすべてのフォローアップ時点で、次のものが適用されます。 2) Clinical Global Impression Scale (CGI) による疾患の重症度。 Clinical Global Impression Scale-Bipolar バージョン (CGI-BP) による情動精神病の重症度。 3) Global Assessment of Functioning Scale (GAF) による機能レベル、4) Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q-18) による生活の質。 Q-LES-Q-18 は、5 段階 (「まったくまたはまったくない」から「頻繁にまたは常に」) で採点された自己報告ツールであり、スコアが高いほど、特定の生活領域での楽しみと満足度が高いことを示します。 . グローバル QOL 指標は、全 18 項目の平均スコアです。 4.1 ポイントのスコアは、健康なコントロールに匹敵する生活の質を特徴付けます。 5) クライアント満足度アンケート (CSQ-8) によるケアに対する患者の満足度。 CSQ-8 は、1 から 4 までのスコアが付けられる 8 項目の手段です。合計スコアは 8 から 32 の範囲です。平均満足度スコアは、最小スコア 1、最大スコア 4 で計算されます。

患者が再治療の必要性と数回の再治療の試み (患者の電話と、場合によっては ACT チームの自宅訪問) にもかかわらず、さらなる治療を繰り返し拒否した場合、サービスの離脱が存在しました。 サービスを使用したデータは、ACT チーム、精神病外来センター、または民間の精神科医による、入院患者の入院、デイクリニックの入院、および治療の連絡先をカバーする公式の IC データベースから評価されました。