Soins intégrés dans les troubles psychotiques avec maladie mentale grave (ACCESS-II)

L'essai est réalisé au Centre de psychose du Département de psychiatrie et de psychothérapie du Centre médical universitaire de Hambourg-Eppendorf (UKE), qui a la responsabilité de traiter tous les patients adultes atteints de psychose dans sa zone de chalandise d'environ 300 000 habitants.

Le modèle IC a été mis en œuvre dans un réseau du Centre de psychose de l'hôpital universitaire (UKE), des psychiatres privés de la zone de recrutement de l'UKE et d'autres établissements de soins ambulatoires. A ce titre, les structures de soins suivantes font partie du modèle et pourront être utilisées par chaque patient et ses proches en fonction des besoins :

• Unité d'hospitalisation spécialisée avec clinique de jour attenante pour les troubles psychotiques ;
• Unité d'hospitalisation aiguë du Département ;
• Centre ambulatoire spécialisé dans la psychose séparé en équipes ambulatoires du spectre de la schizophrénie et bipolaires avec une variété de thérapies individuelles et de groupe fondées sur des preuves spécifiques au diagnostic, des offres à bas seuil pour promouvoir la structure de la journée (par exemple, des groupes de cuisine, de sport ou d'art), un service de détection et d'intervention précoce avec une équipe mobile de détection précoce composée de professionnels de la psychiatrie de l'enfant, de l'adolescent et de l'adulte, possibilité de consultation entre pairs et entre proches, groupes de proches, etc.;
• Une équipe multidisciplinaire de traitement communautaire assertif (ACT), qui a été essentiellement mise en place selon les directives de l'Assertive Community Treatment Association et selon la Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACTS). Cependant, par rapport au modèle ACT traditionnel, il existe deux différences importantes : (1) alors que les modèles ACT traditionnels ont une responsabilité pour les patients SPMI indépendamment du diagnostic sous-jacent, le modèle actuel se concentre uniquement sur les patients souffrant de troubles psychotiques ; (2) La fidélité de l'équipe ACT a été encore augmentée en composant une équipe d'experts en psychose hautement qualifiés (c'est-à-dire psychiatres consultants, psychiatres, psychologues, infirmiers, assistant social). Les membres de l'équipe ACT ont reçu une formation spécifique au diagnostic en pharmacothérapie, en psychothérapie cognitivo-comportementale (TCC), dynamique et/ou familiale.
• Une clinique de jour spécialisée pour les patients en premier épisode de psychose dans la tranche d'âge de 15 à 29 ans gérée par la pédopsychiatrie et la psychiatrie adulte ;
• Un centre de soins ambulatoires de soutien au travail avec des installations de soins ambulatoires et de clinique de jour ;
• 20 psychiatres privés participent au réseau de traitement du modèle IC (leurs fonctions et responsabilités sont décrites ci-dessous).
• Les autres participants du réseau sont : un service de soins infirmiers psychiatriques, un service spécialisé d'aide au logement et une unité de vie spécialisée dans la psychose.

Au sein de ce réseau, la responsabilité principale du patient individuel et de ses proches est généralement attribuée en fonction des besoins et des préférences à deux membres spécifiques de l'équipe ACT, dont l'un doit être un psychiatre responsable de la pharmacothérapie. Cependant, lorsque la pharmacothérapie est stable et que l'observance est assurée, les psychiatres privés sont autorisés à assumer cette responsabilité. Dans ce cas, le contrat spécifique IC avec les psychiatres privés comprend plusieurs directives d'assurance qualité.

En bref, le ratio personnel/clients d'un seul membre de l'équipe ACT employé à temps plein est de 1:15-25. Dans tous les cas, la première responsabilité du réseau est une évaluation large du trouble psychotique, des troubles psychiatriques et somatiques comorbides, des événements traumatiques, de l'engagement antérieur dans les services et de l'observance médicamenteuse, des problèmes sociaux, etc. Ainsi, un plan de traitement adapté aux besoins sera développé en collaboration avec le patient, les proches et les autres soignants. Si le patient commence l'IC pendant l'hospitalisation, une transition des soins hospitaliers aux soins ambulatoires sera organisée. Le participant, les proches et les autres soignants reçoivent deux numéros de téléphone : un des thérapeutes ACT pour tous les contacts pendant les heures de bureau (du lundi au vendredi de 8h à 18h) et un numéro de crise 24h/24 pour toutes les urgences ou questions en dehors des heures de bureau. La sous-équipe principale ACT/psychiatres privés est responsable des contacts de traitement en face à face très fréquents favorisant la continuité des soins "ouverts", coordonnant le traitement et le soutien social (gestion de cas), promouvant et assurant l'engagement des services et l'observance des médicaments, et offrir une psychothérapie individuelle intensive adaptée aux besoins le plus tôt possible. L'intervention de crise est offerte à tout moment et est toujours menée par deux membres de l'ACT dont l'un est le thérapeute principal de l'ACT. L'accès à d'autres interventions fondées sur des preuves adaptées aux besoins et au diagnostic est organisé au sein du centre ambulatoire spécialisé en psychose ou du centre d'aide au travail, par ex. groupes de psychoéducation, formation en habiletés sociales, formation métacognitive, groupes de psychothérapie bipolaire, etc. De plus, toutes les interventions à bas seuil du centre ambulatoire pourraient être utilisées à tout moment. Ainsi, un programme équivalent à une clinique de jour pourrait être organisé tout en étant en ambulatoire. Étant donné que bon nombre de ces patients sont à risque de désengagement du service et de non-observance des médicaments, une politique stricte de « non-abandon » est mise en œuvre, y compris toutes les admissions hors de la zone de recrutement.

Soins gérés En bref, l'UKE est l'organisation de soins gérés pour le modèle IC et en assume l'entière responsabilité financière. L'UKE reçoit un tarif annuel par patient, qui a été calculé en fonction des coûts directs réels des soins de santé de chaque patient, y compris les traitements en hospitalisation, en clinique de jour et en ambulatoire. Plus de 20 % de ce taux est causé par les « sauts d'hôpital » et les visites répétées aux urgences. Dans un délai d'un an, le tarif annuel par patient calculé comprend désormais : (1) toutes les journées d'hospitalisation, (2) toutes les journées de clinique, (3) toutes les interventions de l'équipe ACT, (4) toutes les interventions dans le centre ambulatoire spécialisé en psychose, (5) toutes les interventions de psychiatres privés (ils reçoivent un financement 4 fois plus élevé par patient et par an par rapport au taux annuel global par patient), (6) toutes les interventions psychothérapeutiques, (7) toutes les évaluations pour assurer la qualité des résultats, et (8) tous les établissements de soins gérés. Il existe deux arrangements spécifiques : (1) le modèle IC commence financièrement le premier jour d'admission à l'hôpital. Cet arrangement permet une entrée rapide dans le nouveau modèle IC et réduit les risques financiers pour les assurances maladie. (2) Une directive spécifique dans le modèle est d'arrêter de sauter d'un hôpital à l'autre. Pour favoriser cette orientation, l'UKE doit payer sur le tarif annuel par patient toute admission dans un hôpital hors réseau à partir du 4ème jour.

Évaluations et mesures Les évaluations sont effectuées au départ et à 6 semaines, 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42 et 48 mois de suivi. Au départ, les variables suivantes ont été évaluées : 1) Diagnostic du trouble psychotique et du ou des troubles comorbides de l'AXE I avec l'entretien clinique structuré pour les troubles de l'axe I du DSM-IV (SCID-I). En cas de preuve clinique d'un trouble AXIS II comorbide, un entretien SCID-II pour le trouble de la personnalité DSM-IV a été appliqué40 ; 2) les caractéristiques démographiques et de la maladie ont été évaluées avec la version allemande du Early Psychosis File Questionnaire (EPFQ), y compris l'âge, le sexe, l'état matrimonial, les années d'études, la formation professionnelle terminée, l'emploi/la profession à l'entrée, la capacité de vivre de manière indépendante, les événements traumatisants , antécédents familiaux de maladie psychiatrique, tentatives de suicide précédentes, admissions antérieures à l'hôpital, y compris les admissions involontaires, aperçu de la maladie et antécédents médico-légaux. La durée du prodrome non traité, de la psychose (DUP) et de la maladie non traitée (DUI) sera évaluée avec l'échelle DUP). La non-observance médicamenteuse a été définie selon Robinson et al. que l'absence de prise de médicaments pendant 1 semaine ou plus. Cette définition a été choisie car l'arrêt de la médication pendant une semaine indique clairement un problème d'acceptation du traitement pharmacologique (par opposition à un simple oubli de dose).

Au départ et à tous les points de suivi suivant l'évaluation structurée sont appliqués : 1) Psychopathologie avec l'échelle d'évaluation psychiatrique brève (BPRS) ; 2) la gravité de la maladie avec l'échelle d'impression globale clinique (CGI) ; gravité de la maladie de la psychose affective avec la version bipolaire de l'échelle d'impression globale clinique (CGI-BP) ; 3) niveau de fonctionnement avec le Global Assessment of Functioning Scale (GAF), 4) Qualité de vie avec le Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q-18). Le Q-LES-Q-18 est un instrument d'auto-évaluation noté sur une échelle de 5 points ("pas du tout ou jamais" à "souvent ou tout le temps"), les scores les plus élevés indiquant un meilleur plaisir et une meilleure satisfaction dans des domaines de vie spécifiques . L'indice QOL global est le score moyen de l'ensemble des 18 éléments ; un score de 4,1 points caractérise une qualité de vie comparable aux témoins sains ; 5) Satisfaction des patients à l'égard des soins avec le Questionnaire de satisfaction de la clientèle (CSQ-8). Le CSQ-8 est un instrument de 8 items qui est noté de 1 à 4. Le score total varie de 8 à 32 ; le score moyen de satisfaction est calculé avec un score minimum de 1 et un maximum de 4.

Un désengagement du service était présent, si un patient refusait à plusieurs reprises un traitement supplémentaire malgré le besoin et plusieurs tentatives de réengagement (appels téléphoniques du patient et éventuellement visites à domicile de l'équipe ACT). Les données d'utilisation des services ont été évaluées à partir de la base de données officielle de l'IC, qui couvre les admissions en hospitalisation, les admissions en clinique de jour et les contacts de traitement par l'équipe ACT, dans le centre ambulatoire de psychose ou par les psychiatres privés.