Интегрированная помощь при психотических расстройствах с тяжелыми психическими заболеваниями (ACCESS-II)

Испытание проводится в Центре психозов отделения психиатрии и психотерапии Университетского медицинского центра Гамбург-Эппендорф (UKE), который несет ответственность за лечение всех взрослых пациентов с психозом в пределах своей зоны охвата, насчитывающей около 300 000 жителей.

Модель ИК была внедрена в сеть Центра психозов Университетской больницы (УКЭ), частных психиатров зоны охвата УКЭ и других амбулаторных учреждений. Таким образом, следующие структуры здравоохранения являются частью модели и могут использоваться каждым пациентом и его родственниками в соответствии с потребностями:

• Специализированное стационарное отделение с пристроенным дневным стационаром для психотических расстройств;
• отделение неотложной помощи отделения;
• Специализированный психозный амбулаторный центр, разделенный на шизофрено-спектральные и биполярные амбулаторные бригады с разнообразными доказательно-обоснованными индивидуальными и групповыми терапиями для конкретных диагнозов, низкопороговыми предложениями по продвижению дневной структуры (например, кулинарными, спортивными или художественными группами), служба раннего выявления и вмешательства с мобильной бригадой раннего выявления со специалистами детской, юношеской и взрослой психиатрии, возможность консультирования «равный-равному» и «родственники-родственники», группы родственников и т. д.;
• Многопрофильная команда по ассертивной внебольничной терапии (ACT), которая в основном была реализована в соответствии с рекомендациями Ассоциации ассертивной внебольничной терапии и Дартмутской шкалой ассертивной внебольничной терапии (DACTS). Однако по сравнению с традиционной моделью ACT есть два важных отличия: (1) в то время как традиционные модели ACT несут ответственность за пациентов со SPMI независимо от основного диагноза, настоящая модель фокусируется исключительно на пациентах с психотическими расстройствами; (2) Надежность группы ACT была дополнительно повышена за счет формирования группы высокообразованных специалистов по психозам (т.е. психиатры-консультанты, психиатры, психологи, медсестры, социальные работники). Члены группы ACT прошли специальное обучение по фармакотерапии, когнитивно-поведенческой (КПТ), динамической и/или семейной психотерапии.
• Специализированный дневной стационар для больных с первыми эпизодами психоза в возрасте 15-29 лет под руководством детской, юношеской и взрослой психиатрии;
• Действующий вспомогательный амбулаторно-поликлинический центр с амбулаторно-поликлиническими лечебными учреждениями;
• В лечебной сети модели IC участвуют 20 частных психиатров (их обязанности и ответственность описаны ниже).
• Другими участниками сети являются: психиатрическая сестринская служба, специализированная служба жилищного обеспечения и специализированное психиатрическое отделение.

В этой сети основная ответственность за отдельного пациента и его родственников обычно распределяется в соответствии с потребностями и предпочтениями между двумя конкретными членами команды АСТ, один из которых должен быть психиатром, ответственным за фармакотерапию. Однако, когда фармакотерапия стабильна и соблюдение режима гарантировано, эту ответственность могут взять на себя частные психиатры. В этом случае конкретный контракт IC с частными психиатрами включает несколько рекомендаций по обеспечению качества.

Вкратце, соотношение количества сотрудников и клиентов для одного члена команды ACT, работающего полный рабочий день, составляет 1:15-25. В любом случае первой обязанностью сети является широкая оценка психотического расстройства, сопутствующих психических и соматических расстройств, травматических событий, предыдущего обращения за помощью и приверженности лечению, социальных проблем и т. д. Таким образом, будет составлен адаптированный к потребностям план лечения. разрабатывается вместе с пациентом, родственниками и другими лицами, осуществляющими уход. Если пациент начинает ИК во время стационарного лечения, будет организован переход от стационарного лечения к амбулаторному. Участник, родственники и другое лицо, осуществляющее уход, получают два телефонных номера: один из терапевтов ACT для всех контактов в рабочее время (с понедельника по пятницу с 8:00 до 18:00) и номер экстренной помощи 24 часа для всех чрезвычайных ситуаций или вопросов в нерабочее время. Основная подгруппа ACT/частных психиатров отвечает за частые личные контакты с лечащими врачами, способствуя «открытой» непрерывности помощи, координируя лечение и социальную поддержку (управление случаями), поощряя и обеспечивая участие в обслуживании и приверженность лечению, а также предлагая интенсивную индивидуальную психотерапию с учетом потребностей в кратчайшие сроки. Кризисное вмешательство предлагается в любое время и всегда проводится двумя членами ACT, один из которых является основным терапевтом ACT. Доступ к другим адаптированным к потребностям и конкретным диагнозам вмешательствам, основанным на фактических данных, организован в рамках специализированного амбулаторного психозного центра или центра поддержки работы, например. психообразовательные группы, обучение социальным навыкам, метакогнитивное обучение, группы биполярной психотерапии и т. д. Кроме того, все низкопороговые вмешательства в амбулаторном центре можно было использовать в любое время. Таким образом, программа дневного стационара может быть организована в амбулаторном режиме. Поскольку многие из этих пациентов подвержены риску прекращения обслуживания и несоблюдения режима лечения, применяется строгая политика «неотсева», включая всех госпитализаций за пределами зоны охвата.

Управляемое медицинское обслуживание Вкратце, UKE является организацией управляемого медицинского обслуживания для модели IC и несет полную финансовую ответственность. UKE получает ежегодную ставку на одного пациента, которая рассчитывается на основе реальных прямых затрат на здравоохранение отдельного пациента, включая стационарное, дневное и амбулаторное лечение. Более 20% этого показателя вызвано «скачками из больниц» и повторными посещениями отделений неотложной помощи. В течение одного года рассчитанный годовой показатель на одного пациента теперь включает: (1) все дни пребывания в стационаре, (2) все дни пребывания в стационаре, (3) все вмешательства группы АКТ, (4) все вмешательства в Специализированном амбулаторном психотическом центре, (5) все вмешательства частных психиатров (они получают в 4 раза больше средств на одного пациента в год по сравнению с общей годовой ставкой на одного пациента), (6) все психотерапевтические вмешательства, (7) все оценки для обеспечения качества результата, и (8) все учреждения управляемого ухода. Существует два конкретных механизма: (1) модель IC начинает финансироваться в первый день поступления в больницу. Эта договоренность способствует быстрому переходу на новую модель ИС и снижает финансовые риски для медицинского страхования. (2) Одним из конкретных рекомендаций в рамках модели является прекращение прыжков из одной больницы в другую. Для поддержки этого руководства UKE должно оплачивать годовую ставку на одного пациента за каждую госпитализацию в больницу, не входящую в сеть, начиная с 4-го дня.

Оценки и меры Оценки проводятся на исходном уровне, а также через 6 недель, 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42 и 48 месяцев наблюдения. На исходном уровне оценивались следующие переменные: 1) Диагноз психотического расстройства и сопутствующего расстройства оси I с помощью структурированного клинического интервью для расстройств оси I DSM-IV (SCID-I). В случае клинических признаков сопутствующего расстройства AXIS II применялось интервью SCID-II для расстройств личности DSM-IV40; 2) демографические характеристики и характеристики болезни оценивались с помощью немецкой версии Опросника файла раннего психоза (EPFQ), включая возраст, пол, семейное положение, количество лет школьного образования, законченное профессиональное образование, занятость/род занятий на момент поступления, способность к самостоятельной жизни, травмирующие события. , семейный анамнез психических заболеваний, предыдущие попытки самоубийства, предыдущие госпитализации, включая недобровольную госпитализацию, понимание болезни и судебно-медицинский анамнез. Продолжительность нелеченного продромального периода, психоза (DUP) и нелеченого заболевания (DUI) будет оцениваться по шкале DUP). Несоблюдение режима лечения определяли согласно Robinson et al. как отказ от приема лекарств в течение 1 недели и более. Это определение было выбрано потому, что прекращение приема лекарств на неделю ясно указывает на проблему с принятием фармакологического лечения (в отличие от простого забывания дозы).

На исходном уровне и во все последующие моменты времени применяются следующие структурированные оценки: 1) Психопатология с помощью Краткой психиатрической рейтинговой шкалы (BPRS); 2) тяжесть заболевания по Шкале общего клинического впечатления (CGI); тяжесть течения аффективного психоза по биполярной версии клинической шкалы общих впечатлений (CGI-BP); 3) уровень функционирования по шкале глобальной оценки функционирования (GAF), 4) качество жизни по шкале удовольствия и удовлетворенности качеством жизни (Q-LES-Q-18). Q-LES-Q-18 — это инструмент самоотчета, оцениваемый по 5-балльной шкале («никогда или никогда» до «часто или постоянно»), где более высокие баллы указывают на большее удовольствие и удовлетворение от конкретных сфер жизни. . Глобальный индекс качества жизни представляет собой средний балл по всем 18 пунктам; оценка 4,1 балла характеризует качество жизни, сравнимое со здоровым контролем; 5) Удовлетворенность пациентов уходом с помощью Анкеты удовлетворенности клиентов (CSQ-8). CSQ-8 представляет собой инструмент из 8 пунктов, который оценивается от 1 до 4. Общий балл варьируется от 8 до 32; средняя оценка удовлетворенности рассчитывается с минимальной оценкой 1 и максимальной 4.

Прекращение обслуживания имело место, если пациент неоднократно отказывался от дальнейшего лечения, несмотря на необходимость и несколько попыток повторного вовлечения (телефонные звонки пациента и, возможно, визиты команды АСТ на дом). Данные об использовании услуг были оценены из официальной базы данных IC, которая охватывает госпитализацию, госпитализацию в дневной стационар и обращения за лечением командой ACT, в амбулаторном центре психозов или частными психиатрами.