Integreret pleje ved psykotiske lidelser med svær psykisk sygdom (ACCESS-II)

Forsøget udføres på Psykosecenteret under Institut for Psykiatri og Psykoterapi ved Universitetsmedicinsk Center Hamburg-Eppendorf (UKE), som har ansvaret for at behandle alle voksne psykosepatienter inden for sit opland på ca. 300.000 indbyggere.

IC-modellen blev implementeret i et netværk af universitetshospitalets psykosecenter (UKE), private psykiatere i UKE-oplandet og andre ambulante faciliteter. Som sådan er følgende sundhedsplejestrukturer en del af modellen og kan bruges af hver patient og dens pårørende efter behov:

• Specialiseret døgnafdeling med tilknyttet dagklinik for psykotiske lidelser;
• Akut indlæggelse af afdelingen;
• Specialiseret psykoseambulatorium opdelt i et skizofrenispektrum og bipolære ambulante teams med en række diagnosespecifikke evidensbaserede individuelle- og gruppeterapier, lavtærskeltilbud til fremme af dagstruktur (f.eks. madlavning, sport eller kunstgrupper), en tidlig opsporing og indsatstjeneste med mobilt tidlig opsporingsteam med fagpersoner fra børne- og ungdoms- og voksenpsykiatrien, mulighed for peer-to-peer og pårørenderådgivning, pårørendegrupper mv.
• Et multidisciplinært assertive community treatment (ACT) team, som grundlæggende blev implementeret i henhold til retningslinjer fra Assertive Community Treatment Association og i henhold til Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACTS). Men sammenlignet med den traditionelle ACT-model er der to vigtige forskelle: (1) Mens traditionelle ACT-modeller har et ansvar for SPMI-patienter uafhængigt af den underliggende diagnose, fokuserer den nuværende model udelukkende på patienter med psykotiske lidelser; (2) ACT-teamets troskab blev yderligere øget ved at sammensætte et team af højtuddannede psykoseeksperter (dvs. rådgivende psykiatere, psykiatere, psykologer, sygeplejersker, socialrådgiver). Medlemmer af ACT-teamet modtog diagnosespecifik træning i farmakoterapi, kognitiv adfærdsterapi (CBT), dynamisk og/eller familiepsykoterapi.
• En specialiseret dagklinik for første-episode psykosepatienter i alderen 15-29 år ledet af børne- og ungdoms- og voksenpsykiatrien;
• Et fungerende støtteambulatorium med ambulant og dagklinikbehandlingsfaciliteter;
• 20 private psykiatere deltager i IC-modellens behandlingsnetværk (deres opgaver og ansvar er beskrevet nedenfor).
• Yderligere deltagere i netværket er: en psykiatrisk sygeplejetjeneste, en specialiseret bostøtte og en specialiseret psykoseboenhed.

Inden for dette netværk er hovedansvaret for den enkelte patient og dennes pårørende generelt fordelt efter behov og præferencer til to specifikke medlemmer af ACT-teamet, hvoraf den ene skal være psykiater med ansvar for farmakoterapi. Men når farmakoterapien er stabil og tilslutningen sikret, har private psykiatere lov til at overtage dette ansvar. I dette tilfælde indeholder den konkrete IC-kontrakt med de private psykiatere flere retningslinjer for kvalitetssikring.

Kort fortalt er sagsbelastningsforholdet mellem personale og klient for et enkelt fuldtidsansat ACT-teammedlem 1:15-25. Under alle omstændigheder er netværkets første ansvar en bred vurdering af den psykotiske lidelse, komorbide psykiatriske og somatiske lidelser, traumatiske hændelser, tidligere serviceinddragelse og medicintilslutning, sociale problemer osv. Der vil derved blive udarbejdet en behovstilpasset behandlingsplan. udviklet sammen med patienten, pårørende og andre pårørende. Hvis patienten påbegynder IC under indlæggelse, tilrettelægges overgang fra ind- til ambulant behandling. Deltager, pårørende og anden pårørende modtager to telefonnumre: en af ​​ACT-behandlerne til alle kontakter inden for kontortiden (mandag til fredag ​​fra kl. 8 til 18) og et 24 timers krisenummer til alle nødsituationer eller spørgsmål uden for kontortiden. Det primære ACT/private psykiater-underteam er ansvarligt for hyppige ansigt-til-ansigt behandlingskontakter, der fremmer "åben ende" kontinuitet i plejen, koordinerer behandling og social støtte (sagsbehandling), fremmer og sikrer serviceengagement og medicinoverholdelse, og at tilbyde intensiv behovstilpasset individuel psykoterapi på det tidligst mulige tidspunkt. Kriseintervention tilbydes til enhver tid og udføres altid af to ACT-medlemmer, hvoraf den ene er den primære ACT-behandler. Adgangen til andre behovstilpassede og diagnosespecifikke evidensbaserede indsatser tilrettelægges inden for det specialiserede psykoseambulatorium eller arbejdsstøttecentret, f.eks. psykoedukationsgrupper, social færdighedstræning, metakognitiv træning, bipolære psykoterapigrupper osv. Endvidere kunne alle lavtærskelinterventioner i ambulatoriet til enhver tid anvendes. Derved kunne der tilrettelægges et dagklinikækvivalent program, mens man var i ambulant status. Da mange af disse patienter er i fare for at blive afbrudt af tjenesten og manglende overholdelse af medicin, er der implementeret en streng "no-drop-out"-politik, herunder alle indlæggelser uden for oplandet.

Managed Care UKE er kort fortalt den administrerede plejeorganisation for IC-modellen og har det fulde økonomiske ansvar. UKE modtager en årlig sats pr. patient, som er beregnet ud fra de reelle direkte sundhedsudgifter for den enkelte patient, inklusive døgn-, dagklinik- og ambulant behandling. Mere end 20 % af denne sats er forårsaget af "hospitalshopping" og gentagne skadestuebesøg. Inden for et år inkluderer den beregnede årlige per-patientrate nu: (1) alle døgndage, (2) alle dagklinikker, (3) alle interventioner fra ACT-teamet, (4) alle interventioner i det specialiserede psykoseambulatorium, (5) alle interventioner fra private psykiatere (de modtager 4 gange højere økonomi pr. patient pr. år i forhold til den samlede årlige pr-patientrate), (6) alle psykoterapeutiske interventioner, (7) alle vurderinger for at sikre kvaliteten af ​​resultatet, og (8) alle administrerede plejefaciliteter. Der er to specifikke arrangementer: (1) IC-modellen starter økonomisk på den første dag for indlæggelse på hospitalet. Denne ordning understøtter en hurtig indtræden i den nye IC-model og reducerer de økonomiske risici for sygeforsikringerne. (2) En specifik retningslinje i modellen er at stoppe hospitalshopping. For at fremme denne retningslinje skal UKE betale fra den årlige patientsats for hver indlæggelse på et hospital uden for netværket fra den 4. dag.

Vurderinger og foranstaltninger Vurderinger udføres ved baseline og efter 6 ugers, 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42 og 48 måneders opfølgninger. Ved baseline blev følgende variabler vurderet: 1) Diagnose af den psykotiske lidelse og co-morbide AXIS I lidelse(r) med det strukturerede kliniske interview for DSM-IV Axis I lidelser (SCID-I). I tilfælde af klinisk evidens for en co-morbid AXIS II lidelse, blev der anvendt et SCID-II interview for DSM-IV personlighedsforstyrrelse40; 2) demografiske karakteristika og sygdomskarakteristika blev vurderet med den tyske version af Early Psychosis File Questionnaire (EPFQ), herunder alder, køn, civilstand, år af skoleuddannelse, afsluttet professionel uddannelse, beskæftigelse/beskæftigelse ved indrejse, evne til at leve selvstændigt, traumatiske begivenheder , familiehistorie med psykiatrisk sygdom, tidligere selvmordsforsøg, tidligere hospitalsindlæggelser herunder tvangsindlæggelser, sygdomsindsigt og retsmedicinsk historie. Varighed af ubehandlet prodrom, psykose (DUP) og ubehandlet sygdom (DUI) vil blive vurderet med DUP-skalaen. Medicinsk manglende overholdelse blev defineret ifølge Robinson et al. som manglende medicin i 1 uge eller længere. Denne definition blev valgt, fordi at stoppe med medicin i en uge klart indikerer et problem med accept af farmakologisk behandling (i modsætning til blot at glemme en dosis).

Ved baseline og alle opfølgningstidspunkter anvendes følgende strukturerede vurdering: 1) Psykopatologi med Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS); 2) sværhedsgraden af ​​sygdommen med Clinical Global Impression Scale (CGI); sværhedsgraden af ​​sygdommen affektiv psykose med Clinical Global Impression Scale-Bipolar version (CGI-BP); 3) funktionsniveau med Global Assessment of Functioning Scale (GAF), 4) Livskvalitet med livskvalitet Spørgeskema for nydelse og tilfredshed (Q-LES-Q-18). Q-LES-Q-18 er et selvrapporteringsinstrument scoret på en 5-punkts skala ('slet ikke eller aldrig' til 'hyppigt eller hele tiden') med højere score, der indikerer bedre nydelse og tilfredshed med specifikke livsdomæner . Det globale QOL-indeks er den gennemsnitlige score for alle 18 emner; en score på 4,1 point karakteriserer en livskvalitet, der kan sammenlignes med raske kontroller; 5) Patienternes tilfredshed med plejen med klienttilfredshedsspørgeskemaet (CSQ-8). CSQ-8 er et instrument med 8 elementer, der scores fra 1 til 4. Den samlede score spænder fra 8 til 32; den gennemsnitlige tilfredshedsscore beregnes med en minimumsscore på 1 og et maksimum på 4.

Servicefrakobling var til stede, hvis en patient gentagne gange nægter yderligere behandling på trods af behov og flere forsøg på genoptagelse (telefonopkald af patient og potentielt hjemmebesøg af ACT-teamet). Serviceanvendte data blev vurderet fra den officielle IC-database, som dækker døgnindlæggelser, dagklinikindlæggelser og behandlingskontakter af ACT-teamet, i psykoseambulatoriet eller af de private psykiatere.