Assistenza integrata nei disturbi psicotici con grave malattia mentale (ACCESS-II)

La sperimentazione si svolge presso il Centro di Psicosi del Dipartimento di Psichiatria e Psicoterapia del Centro Medico Universitario di Amburgo-Eppendorf (UKE), che ha la responsabilità di trattare tutti i pazienti psicotici adulti nel suo bacino di utenza di circa 300.000 abitanti.

Il modello IC è stato implementato in una rete del Centro Psicosi dell'ospedale universitario (UKE), psichiatri privati ​​del bacino di utenza UKE e altre strutture ambulatoriali. Pertanto, le seguenti strutture sanitarie fanno parte del modello e potrebbero essere utilizzate da ciascun paziente e dai suoi familiari a seconda delle necessità:

• Unità di degenza specialistica con annesso ambulatorio diurno per disturbi psicotici;
• Unità di degenza per acuti del Dipartimento;
• Centro ambulatoriale specializzato in psicosi separato in team ambulatoriali per lo spettro della schizofrenia e bipolari con una varietà di terapie individuali e di gruppo basate sull'evidenza specifiche per la diagnosi, offerte a bassa soglia per promuovere la struttura della giornata (ad esempio, gruppi di cucina, sport o arte), un servizio di diagnosi precoce e intervento con un'équipe mobile di diagnosi precoce con professionisti della psichiatria infantile e giovanile e degli adulti, possibilità di consulenza peer-to-peer e da parenti a parenti, gruppi di parenti, ecc.;
• Un team multidisciplinare di Assertive Community Treatment (ACT), che è stato sostanzialmente implementato secondo le linee guida dell'Assertive Community Treatment Association e secondo la Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACTS). Tuttavia, rispetto al modello ACT tradizionale ci sono due differenze importanti: (1) Mentre i modelli ACT tradizionali hanno una responsabilità per i pazienti con SPMI indipendentemente dalla diagnosi di base, il presente modello si concentra esclusivamente sui pazienti con disturbi psicotici; (2) La fedeltà del team ACT è stata ulteriormente accresciuta dalla composizione di un team di esperti di psicosi altamente istruiti (ad es. consulenti psichiatri, psichiatri, psicologi, infermieri, assistenti sociali). I membri del team ACT hanno ricevuto una formazione specifica per la diagnosi in farmacoterapia, psicoterapia cognitivo comportamentale (CBT), dinamica e/o familiare.
• Un day-clinic specializzato per pazienti psicotici al primo episodio nella fascia di età 15-29 anni gestito dalla psichiatria infantile, giovanile e dell'adulto;
• Un centro ambulatoriale di supporto funzionante con strutture per cure ambulatoriali e diurne;
• Alla rete terapeutica del modello CI partecipano 20 psichiatri privati ​​(i cui compiti e responsabilità sono descritti di seguito).
• Altri partecipanti alla rete sono: un servizio infermieristico psichiatrico, un servizio specializzato di supporto abitativo e un'unità abitativa specializzata in psicosi.

All'interno di questa rete, la responsabilità principale del singolo paziente e dei suoi familiari è generalmente assegnata secondo necessità e preferenze a due specifici membri dell'équipe ACT, di cui uno deve essere uno psichiatra responsabile della farmacoterapia. Tuttavia, quando la farmacoterapia è stabile e l'aderenza è assicurata, gli psichiatri privati ​​possono assumersi questa responsabilità. In questo caso, lo specifico contratto CI con gli psichiatri privati ​​prevede diverse linee guida per la garanzia della qualità.

In breve, il rapporto carico di lavoro personale/cliente di un singolo membro del team ACT impiegato a tempo pieno è di 1:15-25. In ogni caso, la prima responsabilità della rete è un'ampia valutazione del disturbo psicotico, dei disturbi psichiatrici e somatici in comorbilità, degli eventi traumatici, dell'impegno pregresso nel servizio e dell'aderenza ai farmaci, dei problemi sociali, ecc. sviluppato insieme al paziente, ai parenti e ad altri caregiver. Se il paziente inizia l'IC durante il ricovero, verrà organizzata la transizione dall'assistenza interna a quella ambulatoriale. Partecipante, parenti e altri caregiver ricevono due numeri di telefono: uno dei terapisti ACT per tutti i contatti entro l'orario di ufficio (dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 18:00) e un numero di crisi 24 ore su 24 per tutte le emergenze o domande al di fuori dell'orario di ufficio. Il sottoteam primario ACT/psichiatri privati ​​è responsabile dei contatti terapeutici faccia a faccia ad alta frequenza che promuovono la continuità delle cure "a tempo indeterminato", coordinano il trattamento e il supporto sociale (gestione del caso), promuovono e garantiscono l'impegno nei servizi e l'aderenza ai farmaci, e offrire una psicoterapia individuale intensiva adattata al bisogno il più presto possibile. L'intervento di crisi è offerto in qualsiasi momento ed è sempre condotto da due membri dell'ACT, uno dei quali è il terapista principale dell'ACT. L'accesso ad altri interventi basati sull'evidenza adattati alle esigenze e alla diagnosi specifica è organizzato all'interno del centro ambulatoriale specializzato in psicosi o del centro di supporto al lavoro, ad es. gruppi di psicoeducazione, formazione di abilità sociali, formazione metacognitiva, gruppi di psicoterapia bipolare, ecc. Inoltre, tutti gli interventi a bassa soglia nel centro ambulatoriale potrebbero essere utilizzati in qualsiasi momento. In tal modo potrebbe essere organizzato un programma equivalente a una clinica diurna pur essendo in regime ambulatoriale. Poiché molti di questi pazienti sono a rischio di disimpegno dal servizio e mancata aderenza ai farmaci, viene attuata una rigorosa politica di "non abbandono" che include tutti i ricoveri al di fuori del bacino di utenza.

Managed Care In breve, l'UKE è l'organizzazione di managed care per il modello IC e ha la piena responsabilità finanziaria. L'UKE riceve una tariffa annuale per paziente, che è stata calcolata in base ai costi sanitari diretti effettivi del singolo paziente, inclusi i trattamenti ospedalieri, ambulatoriali e ambulatoriali. Più del 20% di questo tasso è causato da "hopping da ospedale" e ripetute visite al pronto soccorso. Entro un anno la tariffa annua per paziente calcolata include ora: (1) tutti i giorni di degenza, (2) tutti i day-clinic, (3) tutti gli interventi del team ACT, (4) tutti gli interventi nel centro ambulatoriale specializzato in psicosi, (5) tutti gli interventi di psichiatri privati ​​(ricevono finanziamenti 4 volte superiori per paziente all'anno rispetto al tasso annuo complessivo per paziente), (6) tutti gli interventi psicoterapeutici, (7) tutte le valutazioni per assicurare la qualità del risultato, e (8) tutte le strutture di assistenza gestite. Esistono due accordi specifici: (1) il modello IC inizia finanziariamente il primo giorno di ricovero in ospedale. Questa disposizione supporta un rapido ingresso nel nuovo modello IC e riduce i rischi finanziari per le assicurazioni sanitarie. (2) Una linea guida specifica all'interno del modello è quella di fermare il salto ospedaliero. Per promuovere questa linea guida, l'UKE deve pagare dalla tariffa annuale per paziente ogni ricovero in un ospedale al di fuori della rete dal 4° giorno.

Valutazioni e misure Le valutazioni vengono effettuate al basale ea 6 settimane, 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42 e 48 mesi di follow-up. Al basale, sono state valutate le seguenti variabili: 1) Diagnosi del disturbo psicotico e dei disturbi AXIS I in comorbilità con l'intervista clinica strutturata per i disturbi dell'asse I del DSM-IV (SCID-I). In caso di evidenza clinica per un disturbo AXIS II in comorbilità, è stata applicata un'intervista SCID-II per il disturbo di personalità del DSM-IV40; 2) le caratteristiche demografiche e di malattia sono state valutate con la versione tedesca dell'Early Psychosis File Questionnaire (EPFQ) comprendente età, sesso, stato civile, anni di istruzione scolastica, formazione professionale completata, occupazione/occupazione all'ingresso, capacità di vita indipendente, eventi traumatici , storia familiare di malattia psichiatrica, precedenti tentativi di suicidio, precedenti ricoveri ospedalieri inclusi ricoveri involontari, informazioni sulla malattia e anamnesi forense. La durata del prodromo non trattato, della psicosi (DUP) e della malattia non trattata (DUI) sarà valutata con la scala DUP). La non aderenza ai farmaci è stata definita secondo Robinson et al. come mancata assunzione di farmaci per 1 settimana o più. Questa definizione è stata scelta perché l'interruzione del trattamento per una settimana indica chiaramente un problema con l'accettazione del trattamento farmacologico (invece di dimenticare semplicemente una dose).

Al basale e tutti i punti temporali di follow-up successivi alla valutazione strutturata vengono applicati: 1) Psicopatologia con la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS); 2) gravità della malattia con la Clinical Global Impression Scale (CGI); gravità della malattia della psicosi affettiva con la versione Clinical Global Impression Scale-Bipolar (CGI-BP); 3) livello di funzionamento con la Global Assessment of Functioning Scale (GAF), 4) Qualità della vita con il Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q-18). Il Q-LES-Q-18 è uno strumento di autovalutazione valutato su una scala a 5 punti (da 'per niente o mai' a 'frequentemente o sempre') con punteggi più alti che indicano un migliore divertimento e soddisfazione per specifici domini di vita . L'indice QOL globale è il punteggio medio di tutti i 18 item; un punteggio di 4,1 punti caratterizza una qualità di vita paragonabile ai controlli sani; 5) Soddisfazione dei pazienti con la cura con il questionario di soddisfazione del cliente (CSQ-8). Il CSQ-8 è uno strumento a 8 voci con punteggio da 1 a 4. Il punteggio totale varia da 8 a 32; il punteggio medio di soddisfazione è calcolato con un punteggio minimo di 1 e un massimo di 4.

Era presente il disimpegno dal servizio, se un paziente rifiuta ripetutamente ulteriori trattamenti nonostante la necessità e diversi tentativi di coinvolgimento (telefonate del paziente e potenzialmente visite domiciliari del team ACT). I dati del servizio utilizzato sono stati valutati dal database ufficiale dell'IC, che copre i ricoveri ospedalieri, i ricoveri in day-clinic e i contatti di trattamento da parte del team ACT, nel centro ambulatoriale per la psicosi o dagli psichiatri privati.